易思岑 赵建芬 赵如丹

　　(云南大学公共管理学院 云南 昆明 650000)

　　浅析我国“先看病，后付费”诊疗制度

　　易思岑 赵建芬 赵如丹

　　(云南大学公共管理学院 云南 昆明 650000)

1 引言

目前，我国医疗体制正在不断改进，医疗服务现状却不容乐观，多年来一直存在的“看病难、看病贵”问题没有得到有效改善，公立医院公益性的丧失，医患矛盾日益凸显。如何缓解和解决这些问题一直是学者们关心内容和研究的方向。

　　随着2010年12月山东省济宁市兖州中医院在全国率先实行了“先看病，后付费”制度改革并取得了良好的成绩，不但使其门诊量和住院人次都大幅增加，扭转了中医院亏损的局面，也使患者也对医院的满意度明显提升，很大程度缓和了医患矛盾。2012年6月起，山东全省县级及县级以下医疗机构均开始推行这一诊疗制度，也得到了很好地反馈。

　　“先看病，后付费”诊疗制度继山东成功实施之后，2012年3月贵州市部分地区开始试运行该诊疗制度，2012年8月起山西省太原市在市、县区、乡镇三级医疗机构针对新农合参合农民启动“先看病，后付费”诊疗制度，2012年9月起青海省率先在省、州(市)、县、乡四级公立医疗机构全面推行“先住院，后结算”， 全国多个地区也开始逐步试点并推广。

　　“先看病，后付费”诊疗制度的推行不仅得到医院和国家卫生部门的重视，也得到社会的广泛关注，它的推行不单单是维护了到百姓的切身利益，更是医院、患者、医疗保险机构三方共赢，同时这也是我国医疗体制改革的重要内容。

2 “先看病，后付费”诊疗制度的基本内涵及具体路径优势

2.1 “先看病，后付费”诊疗制度的基本内涵

　　2.1.1 “先看病，后付费”诊疗制度的概念

　　“先看病，后付费”又称“先住院，后结算”是指由原来的患者看病自己先垫付医疗费、诊疗结束后走医保报销程序的方式，转变为先由医院垫付医疗费用，患者诊疗结束后只交纳自己应自付的那部分费用，其余费用由医保中心直接支付给医院的方式。

　　“先看病，后付费”的基本内涵在不同的地区其解释略有差异，近年来，随着该诊疗模式的不断改进和完善，其概念也逐渐统一，上述概念是目前学者们都比较认同的观点。

　　2.1.2 “先看病，后付费”诊疗制度的实施对象

　　该制度的实施对象是参加医保、新农合范围的病人，无姓名、无陪护人、无地址的“三无”病人，病情严重急需抢救的病人。因交通事故、打架斗殴等责任事故受伤的病人不在范围内。

　　2.2 “先看病，后付费”诊疗制度的具体路径优势

　　2.2.1 传统就医模式就诊基本路径

　　我国医院的门诊就诊流程基本都是：患者排队挂号，分诊后到医生处就诊，医生开具检查单，患者缴费，到相关科室进行检查，医生根据检查结果提供治疗方案即开具处方，患者缴费，取药后离开医院，结束整个就医过程。

　　住院患者的就诊流程基本是:患者排队挂号，到医生处就诊得到初步诊断，收治入院，缴付押金，出院，持相关病历、诊断和收据等到医保中心报销。

　　2.2.2 “先看病，后付费”诊疗制度的基本路径

　　门诊患者进入医院后可直接分诊挂号，候诊就诊，医生诊断后通过HIS系统开具各种检查申请单，患者即可直接去做各种检查。检查结果出来之后，医生可以直接从电脑中看结果，开具电子处方，结账时患者缴纳医保之外的费用。

　　对于住院患者来说就更加便捷了，患者只需签署《住院治疗费用结算协议书》就可以直接住院了，在就医结束时患者也只需负担少量医保之外的费用，其余费用由医院与医保中心进行统一结算。

　　2.2.3 “先看病，后付费”制度的优势

　　从患者角度而言传统就医模式无疑是复杂而繁琐的，门诊病人对就诊流程的不熟悉，挂号、缴费排队以及候诊的时间较长，导致医院人满为患，进一步诱发了看病难问题。住院病人在被医院收治入院后需要缴纳数额较大的押金，部分经济困难的家庭在押金的筹集上比较困难。在住院过程中如果押金用完，患者没有及时补交的情况下医院可能会对病人进行停药的处理，使患者对医院的不满情绪增加，医患矛盾进一步凸显。

　　“先看病，后付费”制度无疑是便利和高效的，对门诊病人而言，它省去了看病中途所有的付费过程，优化了医疗服务流程，节省了患者的时间，只在就医结束后缴纳少量医保之外的费用。对于住院病人，“先看病后付费” 制度更加人性化，使患者可以暂缓经济压力安心配合医生进行治疗。对于一些危急病人，可以更快的得到治疗，治疗效果也会更好，不会出现因为没有足够医疗费用而拒诊的情况。另一方面，医院和医保中心直接进行核算，患者不用自己去报销，节省了患者时间和精力的同时也使医疗保险机构的工作结构得以优化和调整。

3 我国“先看病，后付费”制度的实践情况分析

自2010年12月山东省济宁市兖州中医院开始实行“先看病后付费”制度并取得良好效果以来，全国20多个省份先后推行了“先看病后付费”制度试点，绝大多数是县级以下及县级的基层医院。其中山东、上海、海南、重庆、青海等地相对具有代表性，因此，本文对这五省进行实践程度分析。

　　3.1 山东省

　　自2010年12月起，山东省济宁市兖州中医院在全国率先开展了“先看病，后付费”制度改革。2012年6月起，山东全省县级及县级以下医疗机构均开始推行这一服务模式。山东省对该制度进行进一步的完善，提出经济困难的居民与医疗机构签订延期或分期还款协议后，在一到两年内还清白付医疗费用即可。特困患者可以得到医院的减免或全免照顾。

　　山东省政府为了配合该制度的推行也做了相应的努力，完善了城乡医疗卫生服务体系，提高新农合和城镇居民基本医疗保险的补助标准，设立专项基金以弥补医疗机构的损失，同时向医疗机构预拨医疗结算额作为周转资金，正是因为山东政府的大力支持才使该制度在此萌芽并发展壮大。

　　3.2 上海市

　　上海市在部分地区基层医疗机构进行试点，并未大规模推行“先看病，后付费”制度，且试点较多侧重于社区“先看病，后付费”门诊医疗付费模式。该模式主要面向社区有医保卡的居民，自费比例有限，且多为基本诊疗，开基本药品，居民逃费的动机有限，医疗机构面临资金风险较小。

　　医疗机构提供“先看病，后付费”服务的能力及意愿是上海市并未全面推行这一制度创新试点的最主要的制约因素。上海市经济发达，市三级医院面对的往往是重症患者，医疗费用常达上万甚至几十万元。且非本地户籍的异地就医患者占了相当大的部分，患者医保所在地构成复杂，异地就医费用与医保部门结算时所需时间周期较长。此外，医疗机构级别越高，医保报销比例越低。在医疗费用昂贵、医保报销水平低的情况下，患者欠费风险大大增加。医疗机构承担的风险太大，资金周转困难，不能确保自身具备较好的提供能力。因此，上海市仅在以社区为主的基层医疗机构进行试点，一方面规避了风险，另一方面实施难度较小，有利于该制度后期的进一步推广。

　　同时“先看病，后付费”诊疗制度的服务对象是参加医保、新农合或者“三无”人员，上海政府为了配合该制度的推行不断完善新农合制度，同时通过转移支付提升财政能力较弱的县，以保证该制度能够在当地得以推广。

　　3.3 海南省

　　海南省该制度的推行主要集中在海口市。2013年海口市已在市属三家公立医院的部分科室实行“先看病，后付费”制度。2014年底海口市属公立医院将全部实施“先看病，后付费”制度。海南省妇幼保健院于2014年3月成为海南首家试行该制度的公立医院。

　　海口市政府为缓解医院垫付资金的压力，海口市医保经办机构将对试点医院预付一定的周转金，比例按照医院上年度医保收入总额的15%预付，并实行年终结算。同时，海口市还规定，医保经办机构与定点医疗机构至少每月进行一次费用结算，以此减轻医院的现金流压力，确保医院的正常运转。

　　3.4 重庆市

　　目前重庆市全市3000家医保定点医疗机构都已经实施了“先看病，后付费”诊疗制度的创新试点，但须交预付款。住院病人携带医保卡办理入院手续前需缴纳2000元以下自付费用(相当于押金)，随后在治疗过程中一般不用再缴纳费用。病人出院时，医院将根据结算出的病人的自付费用进行多退少补，医保中心再将其余部分交给医院。

　　重庆市政府的财政收支状况、财政支出结构以及政府职能侧重等因素对“先看病，后付费”制度创新有着重要影响。近年来，重庆市经济发展较快，生产总值达到全国平均水平，但财政实力尚不够强。长期以来重庆各级政府的公共财政处于紧缺的状态，履行的多是社会职能、发展职能和经济职能，与民生发展关系紧密的教育、住房、生活保障、医疗保障等问题解决还不够妥善。

　　3.5 青海省

　　自2012年9月起，青海省开始在省、州(市)、县、乡四级公立医疗机构，全面推行“先看病，后付费”诊疗制度试点。

　　青海省政府对”先看病，后付费”制度创新试点给予了高度财政支持。青海省经济基础薄弱，财政收入低，自有财力规模小，然而近年来中央财政对青海省的专项补助和一般性转移支付力度持续加大。随着其财力状况的好转，青海也加大了在医疗卫生方面的投入，使“先看病，后付费”诊疗制度得以顺利推行。

　　3.6 总结

　　从山东、上海、海南、重庆、青海五地实践来看，推广都是在县级或者县级以下的医疗保险机构进行，因为我国医疗保险制度的规定，在等级较低的医疗机构报销比例更高，由于“先看病，后付费”诊疗制度是与报销比例有着直接关系的，所以该制度本身也更适合在等级较低的医疗保险机构推行。

　　山东、海南和青海推行力度较大，将推行范围扩展到了全省范围内，其中海难和青海还将该制度推行到了省级公立医疗机构。这一方面是因为该地区的经济不够发达，人们对该制度的需求更加强烈，另一方面也源于地方政府的大力支持积极配合，改革和完善相关制度规定，财政落实到位。

　　而上海市则只在部分地区的基层医疗机构进行试点，这与政府的态度和人们需求不够强烈有关。重庆市试点开展的范围很广，但是由于重庆市自身发展的重点更加集中在经济和发展上，对医疗方面的投入较少，导致财政拨款未能落实，虽然实行该制度仍然要求患者入院必须缴纳预付款。

4 讨论

总的看来，“先看病，后付费”制度已经在全国范围内多个地区进试点推广，但是要想实现该制度在全国所有公立医疗机构的全面覆盖难度较大。

　　4.1 全国范围内实施难度原因分析

　　4.1.1 我国的医保政策中，对于不同等级的医疗机构报销比例不同。一般患者在县级医院报销比例达到85%，乡镇医院可报销75%，而市级医院仅能报销50%。因此制度更加倾向于在县级及以下医疗机构中实施。

　　4.1.2 医保结算尚未实现全国联网，不能跨省结算。这使异地就医的患者不能享受到该制度。

　　4.1.3 大型公立医院的资金压力和风险较大。大型公立医院如三甲医院病人较多，要实行该制度需要更多的资金投入，同时三甲医院接治重症患者比例较高，重症患者的住院时间长，住院费用高而报销比例较低，出现逃单的几率大，医院承担的风险较大。

　　4.1.4 社会信用体系还需健全。虽然医院制定了相应措施，患者一旦出现逃单情况将进入“黑名单”，不再享受该项制度。但是逃单情况的发生会对医院造成较大的经济损失。通常患者逃单的费用由科室承担，这直接损害了医务人员的利益，打击其工作积极性。

　　4.2 建议

　　4.2.1 健全和完善“先看病，后付费”制度。制度本身的建立健全是该项制度实施情况有着密切的联系。

　　4.2.2 实现医保结算的全国联网，只有实现了全国联网才能使异地就医也能享受到该项制度，更好的发挥该制度的作用和价值。

　　4.2.3 财政的大力支持，山东省之所以能够在全省范围内较好的推广该制度，很大程度省源于财政的支持，财政拨款，成立专项基金都是十分具有借鉴意义的举措。

　　4.2.4 完善社会信用体系，不仅仅要加强人们的诚信意识，更要从法律上、制度上加以落实。

　　“先看病，后付费“诊疗制度是一项有利于患者、医疗机构和医疗保险机构三方共赢的制度措施，但这项制度更加适合在等级较低的医疗保险机构，要使其达到理想的推行效果需要患者、医疗机构、医疗保险机构以及地方政府的共同努力。

　　“先看病，后付费“诊疗制度是我国医疗改革的重要内容，但是并不是强制内容，各地应根据自身实际情况对该制度进行改革和完善以适应当地的实际情况，才能更好的发挥它的作用，更好的实现其价值。

　　[1] McQuoid-Mason, David. Medical ethics and the payment of fees before treatment[J]. SAMJ South African Medical Journal,2011,101(11):798-799.

　　[2] 王梦雪. 公共服务管理创新的三元分析框架——以“先看病,后付费”制度的地方试点为例[J].中国行政管理,2013,10:61-65.

　　易思岑(1990.07-)，女，汉族，四川达州人，在读硕士研究生，单位：云南大学公共管理学院2014级社会医学与卫生事业管理专业，研究方向：卫生事业管理。赵建芬(1991.08-)，女，白族，云南大理人，在读硕士研究生，单位：云南大学公共管理学院2014级社会医学与卫生事业管理专业，研究方向：卫生事业管理。赵如丹(1991.08-)，女，汉族，云南临沧人，在读硕士研究生，单位：云南大学公共管理学院2014社会保障专业，研究方向：社会保障。

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　　1672-5832(2016)08-0124-02