据《成都商报》报道，10月11日，湖南临武县金江镇煤矿发生火灾，烧死37人。据调查组初步分析，事故是由于对通风系统管理不严，现场违规操作而引发的一起责任事故。有关部门表示：“对事故责任人及有关负责人将进行严肃处理，该追究刑事责任的追究刑事责任，该追究行政责任的追究行政责任。”

    安全事故，从宏观上看跟经济社会的发展有密切关系，从微观上看，跟一个责任人的责任心关系密切。然而在宏观与微观之间，则与政府职能部门的执法监管脱不了干系。我们非常遗憾的看到，几乎所有的“安全监管”都是一种“仪式化”的操作：爆炸、大火、决堤等事故瞬间发生 — 各级政府非常重视赶到现场  — 抢救工作如火如荼的进行 — 召开紧急会议下发通知 — 作好善后工作，处理了结此事 — 恢复“正常工作” — 偶然组织去一两个地方检查 — 事故再次在另外的地方发生……

    提供安全保障，是政府提供“公共服务”中的一项重要内容，在安全监管“程式化”和“仪式化”的过程中，保证安全就成了乌托邦式的美好幻想，安全责任“重于泰山”就被代表一句高不可攀的成语。

    安全鉴定是怎样“程式化”和“仪式化”的 ？最根本的就是“官僚制”的作崇。在官僚制的控制框架内，官僚制公制人员往往以个人目标取代社会目标，职能部门则偏好与管理决策的“形式上”。在这样的情况下，大火此起彼伏，爆炸此伏彼起就一点也不奇怪了。在航空业内，有一个飞行安全的“海恩法则”。简单的说就是“事故背后有征兆，征兆背后有苗头。”：一起重大的飞行事故背后有29种事故征兆，而这些征兆背后还会有300种事故苗头。“征兆”与“苗头”这么多，本来应是件好事，容易发现问题，也就容易想办法解决问题，避免事故的发生。但对于官僚制来说，恰恰相反。“征兆”多了，反而麻木了；“苗头”多了，反而顾此失彼了。所谓“虱多不怕痒”，事故多了恰好可以说：“又不是光我这个地方炸了。”

    所以，要避免事故的连锁反应，防范事故的恶性循环，消除安全乌托邦。如果不从体制上找寻根源，问题是难以得到根本性解决的。

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