郭伟

　　摘 要：目的 为了了解患者对分级诊疗制度的认知及满意度的情况，为分级诊疗的开展提供科学依据。方法 通过抽样调查的方法对重庆市12家不同等级的医疗机构进行问卷调查并运用Spass18.0软件对210份问卷进行分析。结果 71.4%的患者对分级诊疗制度的总体满意度较高，说明绝大部分患者非常支持目前国家正在推行的分级诊疗制度。结论 社会统计学因素当中年龄、收入和就医习惯是也影响分级诊疗制度有效性的重要影响因素，其中，年龄、收入与分级诊疗制度呈正相关，而就医习惯于分级诊疗制度呈负相关。因此，本文针对影响分级诊疗制度满意度的因素，提出了相关的对策和建议。

　　关键词：分级诊疗；满意度；影响因素

　　医疗服务与人类的生存发展以及生活水平的提高休戚相关。当今，医疗服务业已经成为国民经济最重要的产业部门之一[1] 然而，目前仍然存在着不同程度的“看病难、看病贵”问题。原因在于两大方面：一方面，我国面临着城镇化、老龄化、经济环境和疾病普遍化的压力，人民群众日益增长的医疗服务的需求，各级医疗机构资源严重浪费与资源紧缺的矛盾，使整个医疗服务业的运行效率偏低[2]，从而导致了看病难问题。另一方面，我国的人均医疗卫生费用在近几年呈逐年上升的趋势。因此，为了缓解当前我国医疗服务业面临的患者“看病难，看病贵”问题，建立完善的分级诊疗制度迫在眉睫。分级诊疗制度是当今世界上较为合理的一种就诊方式，国外许多发达国家都已经建立了较为成熟完善的分级诊疗服务体系[3]，在我国，建立分级诊疗制度是实现医疗资源有效配置，解决人民群众“看病难，看病贵”问题的重要途径之一[4]。

　　关于分级诊疗的相关问题，国内外学者主要侧重于对分级诊疗制度下双向转诊方面的研究。如Richard A等[5]提出应发挥基层医疗机构的作用，使其与上级医院通力合作，提高医疗机构间双向转诊的效率。Ahilya Noone等[6]通过在医疗机构中对医疗服务的增加和减少两个时期的对比研究，结果发现，减少医疗服务后的双向转诊率反而较高。我国学者主要侧重于分级诊疗决策行为模式等方面的研究。崔垚等[7]认为分级支付是帮助分级诊疗走出困境的良策。即：实行差别化的报销政策，对到基层医疗机构服务的患者实行较高的报销比例。吴三兵等[8]认为应建立第三方付费机制以及完善医保报销机制是分级诊疗的重要出路。另外，还有一些学者侧重于对分级诊疗制度实施满意度的研究。如田爱红[9]通过患者对社区卫生服务满意度等相关问题进行研究，分析北京石景山区分级诊疗的实施情况，并基于结果提出相关建议措施。李斌、张发斌等[10]通过随机调查农区、牧区和城镇医疗机构在岗医务人员880人，结果表明，青海省医务人员对实施分级诊疗认可度较高。陈芃、刘永年等[11]通过应用统计分析与定性相结合的研究方法研究青海地区需方（患者及患者家属）对分级诊疗制度的满意度。结果表明，患者对青海省分级诊疗制度所建立的基层首诊、分级诊疗、双向转诊、科学有序的分级诊疗模式予以认同，满意度较好。陈珊珊、郑春勇等[12]选取浙江省11个地市主城区的社区卫生服务中心（站）进行了问卷调查，结果显示，浙江省城市居民对社区卫生服务的总体满意度较高。本文基于以上文献的研究发现：关于分級诊疗制度满意度等方面的研究文献忽略了人口统计学因素，因此，着重探讨了人口统计学因素对分级诊疗制度满意度的影响。

　　一、资料与方法

　　（一）资料来源

　　本问卷调查于2017年1月10日至2017年1月21日，选择重庆市九龙坡区、渝中区、江北区、巴南区、江津区和黔江区等六个地区的医疗机构进行调研。一共调查了12家医疗机构，其中，三级医院5家，分别是重医附一院、重医附二院、大坪医院、黔江中心医院、江津中心医院；二级医院4家，分别是九龙坡区人民医院、花溪医院、黔江民族医院、黔江民族医院；一级医疗机构3家；分别是含谷镇卫生院、杨家坪社区卫生服务中心、西郊三村社区卫生服务站。由于这12家医疗机构覆盖了三级、二级和一级，尤其是三甲医院，有很多来自周边不同区县农村地区的患者。因此，本文的资料来源覆盖了城镇和农村、上级医院和基层医疗机构，覆盖面较为广泛。

　　（二）调查方法

　　采用自制调查问卷，自填问卷方式调查。对每个上级医疗机构发放20份，基层医疗机构10份，本次调查的样本容量共为210个，由于本次调查是一对一随机的形式，每发放一个问卷都和患者进行深度交流，交流的时间少则几分钟，长则近1个小时。因而问卷的获得率和有效性较高，剔除一些遗漏关键性问题的问卷后，一共获得有效样本196个，有效率为93.3%。

　　二、结果与分析

　　（一）患者基本情况

　　调查对象中，男性104人（53.1%），女性92人（46.9%）；年龄20岁及以下13人（6.6%），20岁-40岁90人（45.9%），40-60岁58人（29.5%）；60岁及以上35人（18%）；教育水平在初中及以下的34人（17.3%），高中44人（22.4%），专科或本科92人（46.9%），研究生及以上26人（13.3%）；月收入2000以下12人（6.1%），3000-5000元的100人（51%），5000-8000元的24人（12.2%）；8000以上24人（12.2%）；无月收入或退休者36人（18.3%）；参加城镇居民医疗保险32人（16.3%），参加城镇职工基本医疗保险70人（35.7%）；参加公费医疗保险4人（2%），参加新农合40人（20.4%），没有参保18人（9.2%），其他医疗保险32人（16.3%）。具体情况见下表1。

　　为了探究影响分级诊疗制度满意度的因素，以便更好地完善分级诊疗制度，本文将分级诊疗制度总体满意度作为因变量，由于分级诊疗制度在我国还处于萌芽和起步阶段，因而很少有学者对分级诊疗制度的人口统计学因素进行研究。本文通过学者们对其他制度满意度影响因素的研究及结合本文前面部分的分析，将可能影响总体满意度的人口统计学因素（年龄、性别、婚姻、学历、收入、家庭住址及就医习惯）作为自变量进行多元回归分析。

　　（二）描述性统计

　　由于本文研究的需要并结合前人的研究，将这些虚拟变量赋予不同的数值。如：年龄、学历和满意度分别按照年龄大小和层次的高低赋予1-5的数值。其中，性别：（男性=1，女性=0）；婚姻（已婚=0，未婚=1）；家庭住址（城镇=1，农村=0）就医习惯（基层=0，上级医院=1）：运用Spss18.0软件进行处理得出各变量的均值和标准差如下表所示表2所示。

　　（三）相关性检验

　　为了保证研究的科学性，本文进一步对模型进行了相关性检验，具体统计结果如下表3所示。

　　相关性检验初步表明：年龄、学历、家庭住址及就医习惯与满意度存在一定的相关性；而性别、婚姻、收入与满意度的相关性并不显著，具体有没有相关性还有待进一步检验。

　　（四）多元回归分析

　　在对分级诊疗制度满意度进行多元回归分析之前，首先，需要先对模型进行拟合优度检验，检验后得出R=0.578，R方=0.334，调整R方=0.244，F值=3.726，P值为0.002<0.05，在5%水平下显著，拟合优度较好，符合展开多元回归分析的条件。因此，本文以满意度为因变量，以年龄、性别、婚姻、收入、学历、家庭住址及就医习惯为自变量运用Spss18.0软件对分级诊疗制度的满意度进行多元回归分析，其结果如下表4所示。

　　统计结果表明B年龄=0.405，P年龄=0.030<0.05说明年龄这一变量与满意度呈正相关，且在5%水平下显著；B收入=0.293 ，P收入=0.030<0.05说明收入和满意度呈正相关，且在5%水平下显著；B就医习惯=-0.893，P就医习惯=0.004<0.05说明就医习惯和满意度呈负相关，且在5%水平下显著。

　　三、讨论与建议

　　（一）提升基层医疗机构的医疗技术水平

　　研究表明：基层医疗机构医疗水平低是影响分级诊疗制度满意度的另外一个重要的因素。调研中有个患者得了感冒发烧这样一般的常见病就到附近的社区卫生服务中心看病，经过连续一周的治疗后高烧反复发作，于是他不得不放弃在基层医疗机构治疗而转诊到大坪医院。分级诊疗主要倡导患者进行基层首诊，如果患者的病情超过基层医疗机构的诊疗能力，基层医疗机构的医生会提醒患者转诊到上级医院，但是患者担心的是：在基层医疗机构就诊时间过长会不会耽误患者的最佳看病时间而导致病情进一步恶化。因此，应提高基层医疗机构的医疗技术水平。

　　（二）取消对基层医疗机构药品采购的限制

　　研究表明：药品的种类和质量是影响分级诊疗制度满意度的重要因素。基层医疗机构如果在短时间内改变不了医生医疗水平以及诊疗设备的现状，但至少可以改变药品的种类和质量，在这一个方面做出改进至少也会吸纳一部分的患者。当前，重庆市倡导患者50个病种下基层，但是像糖尿病、冠心病这样的常见病、慢性病，在社区根本买不到患者所需要的药品，因而患者不得不到三甲医院去購买。据了解：北京已经取消了对社区卫生服务中心药品采购的限制。北京对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管等四类慢性疾病稳定期常用药品，统一大医院与社区的药品采购目录，共有一百多种慢性病常用药品，过去只能在大医院开到，现在同步“入驻”社区卫生服务中心（站）。因此，重庆市政府应该取消对社区卫生服务中心药品采购的限制，对一些常见的慢性病常用药品进行统一的采购，从而惠及广大老年慢性病患者。

　　（三）提高基层医疗机构治疗慢性疾病的专业化水平

　　以上研究表明，年龄是影响分级诊疗制度满意度的重要影响因素，因而分级诊疗应着重考虑这一因素。分级诊疗倡导分工分类，按年龄来划分，使基层首诊的服务对象逐步向老年人倾斜。分级诊疗制度倡导“基层首诊”，其最根本的目的是使基层医疗机构的医疗资源得到最充分的利用。中老年人群由于行动不便或大部分都患有慢性病。如心血管，脑溢血等疾病，然而，这些慢性病又带有突发性的特征，一旦病情发作而不能得到立刻地治疗，就会造成严重的后果甚至是死亡。我国现在承担急救职责的是120急救中心。但是像上述的情况，120急救中心发挥的作用很低。而基层医疗机构是老年人最近的就医渠道，如果在基层医疗机构就能对这些慢性病进行及时的救护，采取正确的急救措施就不会耽误患者的最佳治疗时间。因此，应该加强基层医疗机构治疗慢性病的专业化水平，充分发挥基层医疗机构治疗常见病，多发病和慢性病的作用，使基层医疗机构成为老年人理想的诊疗场所。

　　（四）加大对分级诊疗制度的宣传力度

　　研究表明，就医习惯和分级诊疗制度满意度呈负相关。这表明了一些倾向于到大医院进行首诊的人，一时无法接受这个制度，他们已经养成了有病就去医院的看病习惯。而相反，一些习惯于到基层首诊的人反而更支持分级诊疗制度，因而对分级诊疗制度的满意度较高自从2015年12月重庆市全面推行分级诊疗制度以来，已经1年多了，但根据调查显示有百分之39.8%的患者根本没有听说过分级诊疗制度；另外，还有一部分患者对分级诊疗制度的宣传不满意。根据上一章的研究结果显示：影响分级诊疗制度实施的主要因素除了基层医疗水平低这一原因之外，人们的就医习惯也是重要的影响因素之一。因此，政府应该加大对分级诊疗制度的宣传力度，在潜移默化中改变人们的就医习惯。

　　参考文献：

　　[1]王玉梅.医疗集团模式比较研究及对上海的启示[J].上海经济，2005（1）：92-93.

　　[2]杨飞.分级诊疗”是缓解看病难一剂良药[J].经济研究信息，2015（9）：20-21.

　　[3]范素芳，于永娟.加快推进分级诊疗制度建设的对策研究[J].中国农村卫生事业管理，2015，35（4）：412-414.

　　[4]刘钢，吴浩，李宁燕，等.“分级诊疗制度”主题研讨[J].中国全科医学，2016，19（16）.

　　[5]Richard A. MACKEY， D.S.W， Harvey A. TASCHMAN， Cecil R. RYAN. Periodic Surveys of Community Resources： A Project to Improve Referrls for Direct Services [J]. Community Mental Health Journal， Volume3， Number4，Winter，1967：62-69.

　　[6]Ahilya NOONE， Michael GOLDACRE， Angela COULTER， Valerie SEAGROATT.Do referral rates vary widely between practices and does supply of services affect demand？—A study in Milton Keynes and the Oxford region [J].Journal of the Royal College of General Practitioners，1989，39，35-42.

　　[7]崔垚.“分级诊疗”实施进程中的困境与对策[J].南阳理工学院学报， 2016（3）：11-13.

　　[8]吴三兵，胡焱，辛昌茂，等.分级诊疗制度的实质与我国分级诊疗制度建设的出路[J].中华医院管理杂志，2016，32（7）：485-487.

　　[9]田爱红. 基于社区患者满意度调查的分级诊疗政策分析[J]. 现代预防医学， 2016， 43（15）：2756-2759.

　　[10]李斌， 张发斌， 刘寿，等. 青海医务人员对分级诊疗的满意度调查研究[J]. 青海医学院学报， 2016， 37（4）：247-250.

　　[11]陈芃， 刘永年， 黄明玉，等. 需方对分级诊疗制度的满意度分析--以青海省为例[J]. 青海医学院学报， 2015（4）：280-283.

　　[12]陈珊珊， 郑春勇. 城市居民对社区卫生服务的满意度及其影响因素研究——基于浙江省11个地市的调查分析[J]. 城市， 2016（1）：66-70.