翁娟

　　摘 要：目的 探讨我国分级诊疗的困境并提出相应对策。方法 选择国内外比较法，通过对比英国NHS体系，总结对我国分级诊疗的借鉴意义。运用访谈法，访谈居民对于分级诊疗、全科医生的看法。结果 结果显示英国的NHS体系对我国医疗制度改革具有一定的意义，居民对于我国的分级诊疗制度并不理解，对推行签约全科医生的积极性较弱。 结论 我国推行分级诊疗制度需要相应配套措施的完善。

　　关键词：全科医生;签约;基层医疗卫生诊所

　　我国的医疗资源总的来说呈现的是“80%集中在大医院，20%在基层医院”的一种无序就医的状态，不同等级的医院可以呈现出资源的一种不均衡状态。中国的医疗社会保险制度总的有城市医疗社会保险制度、农村医疗社会保险制度之分，城市医疗保险制度又分为城镇职工医疗社会保险制度、城镇居民社会保险制度[1]。

　　近年来，我国的医疗卫生话题常常引起民眾热议，“看病难、看病贵”的问题日益突出：一是三甲医院挂号问题，人流攒动的医院挂号难、专家号更难，排队时间的增加使得患者心理情绪更为不稳定。而需求催生了供应，于是一号难求的专家号催生了黄牛现象。二是三甲医院床位紧张、住院困难。实际上声名在外的专科医院和三甲医院由于设备先进、治愈的患者案例较多，所以难免吸引着患者来求医问药，而医院的床位就供不应求，常常可以发现走廊中的临时床位虽然位置不好，但患者为了在这个医院治病仍会暂时在临时床位等待治疗。三是大检查加上大处方、贵。医院中的CT等仪器先进，所以会以仪器为依据来确诊。但是常常是一个医院不接受另一个医院的仪器检查，所以转院时需重新检测。

　　一、 分级诊疗的含义

　　我国的分级诊疗改革“遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机。”[2]分级诊疗的内涵在于基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动;小病在社区、大病在医院、康复回社区。

　　提起分级诊疗，会让人联想到一个国家——英国。英国国民健康服务体系（National Health Service NHS）被世界卫生组织认为是世界最优秀的医疗服务体系之一，而这建立在全科医生和转诊基础上的国民健康服务体系免费向英国公民提供医疗服务。这个体系有几个鲜明的特点，一是全民覆盖，二是按需提供服务，三是国家税收付费。其中资金的82.0%来自于政府投入，12.2%来自于国家税收，其余来自于社会团体捐赠等[3]。

　　NHS可以分成三个等级：基于全科医生（general practitioner）为主体的初级医疗服务;以医院为主要部分的次级;以及三级的医疗服务和公共卫生医疗服务。全科医生有着“看门人”“中转人”之称，提供着初级保健和健康管理服务。从医疗服务的等级划分角度，英国的医疗服务体系主要由初级保健服务二级保健服务和专科医疗服务组成，其中初级保健服务主要有社会全科医生提供能够，二级和专科医疗服务有医院提供。但英国的医疗体系在运行过程中也存在着不少问题，例如英国的患者如果需要预约医生需要很长的时间，也有感冒病情轻微的患者在预约时间之前已经自愈。所以英国还设有医疗咨询中心（work in center），当患者想要简单咨询病情时，可以到这里进行询问。随着我国新一轮医改的深入发展，借鉴NHS体系的经验可以完善我国医疗卫生制度。

　　二、医疗资源悬殊的主要表现

　　医疗资源是指提供医疗服务的生产要素的总称，通常包括人员、医疗费用、医疗设施和装备、知识技能和信息等。而在这些方面大医院与基层医疗卫生诊所都有着莫大的悬殊[4]。

　　（一）人员

　　城市三级医院、二级医院和著名的专科医院拥有着众多经验丰富的医学专家。由于这些大医院机构数量有限，对于医学院毕业生的需求也有限，所以每年医学院优秀毕业生都争先流向城市三甲医院工作。而很少愿意去基层医疗卫生诊所进行工作。

　　（二）医疗费用

　　在诊所中所需的费用较少，所需的时间较短，看到的费用似乎就是医生用药的费用。而在大医院中，各种明细都十分清楚可查，比如诊察费、西药费、仪器检查费用等。关于医疗费用报销，分为城镇居民、城镇职工、城乡合作医疗保险报销[5]。他们有各自的起付线和报销比例、封顶线。

　　（三）医疗设施和装备

　　诊所的地理位置离居民区较近，但是诊所的设备较少，19个床位以下称为诊所，但是目前大多数的社区诊所仅有几个床位，检查设备较少且并非先进的设备。大医院的科室多，检查仪器种类多且是较为先进的精确的设备，医院内部的各种设施都有专门管理人员。由于社区诊所属于基层医疗卫生机构，所以它的药品销售也有着一定的限制，无法供应一些慢性病和高发病种的药物。特别是心脑血管和糖尿病的部分药物，像社区诊所这样级别的基层机构是较少或难以提供的。有糖尿病病史的患者，他们在治疗时首选大医院，他们的家人也是建议首选大医院。因为发现一些治疗糖尿病的药物在社区诊所无法提供。例如胰岛素注射药物是需二级以上的医院才可以提供使用的，一些抗凝药物是在三级医院才可以提供使用。我国糖尿病患者数量已不容小觑，糖尿病也属于一种慢性病，如果按照分级诊疗的标准，应当是在社区诊所进行后期的护理治疗。

　　（四）知识技能和信息

　　社区基础诊所的医生获取信息的机会和渠道较医院的医生少，社区诊所的医生多数是以临床诊疗为主，特点是全面性、基础性。医院医生是分科室对患者进行治疗，具有很强的针对性、专业性，他们获得知识技能的渠道有很多，例如各种进修学习培训的机会，而诊所医生如果去进修学习的话可能就会导致诊所医生数量不足。各个医院的信息统计不同，所以在是否有病史、过敏药物等方面存在信息不充分。

　　三、全科医生的培养及其面临的困境

　　（一）全科医生及其培养

　　全科医生又可称为家庭医生。现有的社区诊所的医生虽然具有医疗知识全面性的特点，但是多数是以基础的临床诊疗为主。在健康管理、专业咨询问题上没有很大的针对性。而全科医生是需要“具有预防、保健、医疗、康复等系统的医学全科知识，为服务对象实习全面、连续、及时且个性化的医疗保健服务。”[6]

　　在培养全科医生时，要大力提高全科医生的知识深度、诊断能力和整体综合的能力，虽然目前诊所的医生知识覆盖面很广，对于常见病的治疗也很有经验，但是每一种病都有其特殊性。全科医生需要扎实的医疗知识体系，全面性的临床能力、患者情绪管理能力、患者信息统计能力等的整体综合的能力。全科医生应该要掌握急危重症的初步诊治与转诊及慢性疾病的管理及康复。在临床教学中，要注意培养全科医生的病史询问、体格检查和辅助检查判读能力，还应培养其基本操作能力、医疗文书写能力和常见几波那个诊治能力及急危重症患者抢救能力[7]。

　　英国全科医生培养是，大概10年之后才能成为正式的全科医生。首先要拥有5年的医学本科学历，而且本科阶段就进行全科医学教育，很重要的一点是必须通过一门《初级卫生保健》课程，拥有1年的临床实践后注册成为医生[8]。其次是要学习3年的全科医学培训，在此期间需要有1年在全科诊所。最后，需要通过英国专门的医学职业考试，取得职业技能证书之后，才能正式成为全科医生。同时也是十分重视全科医生的继续教育问题，每年都需要参加继续学习[9]。

　　（二）全科医生面临的困境

　　1.社区诊所难以吸引全科医生人才

　　在中国，社区诊所的医生发展前景远不如大医院的医生。首先，大医院的医生在患者心中更具权威性。其次大医院的医生工资水平、福利待遇都较高。大医院的设备更齐全更先进，有助于病情的检查。一般来说，所在医院等级越高的医生，平均年收入水平越高，具备职称越高的医生的平均年收入水平越高。等级越高的医院因其收入水平更容易吸引人才。

　　2.全科医生的签约数量难以保证

　　根据分级诊疗试点工作考核评价标准，城市全科医生签约服务覆盖率要大于或等于30%。这是一次很大的考验。首先是如何提高全科医生开展签约服务的积极性，其次是如何提高群众签约全科医生的积极性。原有的医疗模式中，社区诊所医生与患者之间并没有长时间多层次的联系，一次疾病治愈后也没有相应的回访要求。从社会学角度来说，患者对医生这个职业角色有很高的社会期待，但是有时病情并非能在短时间内有很好的改善，所以就会影响医患关系。在患者未了解到分级诊疗这一概念知识时，是很难进行签约的。

　　3.全科医生的责任区域不易区分

　　英国的全科医生是依据地理区域来划分签约的责任范围，但是各国有各国的国情。我国人口多集中在一线城市，集中在东南沿海的部分区域，集中在城市的部分热点街道、社区，所以如果按照地理区域来划分责任范围难于满足人口集中区域的医疗需要。如果按照一定比例的人口来划分责任范围，那么人口集中区域必定集中了许多的社区诊所增加了相邻社区诊所之间的竞争，而人口较为稀疏的区域簽约人口又与社区诊所有一定距离，难以方便群众进行基层首诊。

　　4.转诊寻租风险难以把控

　　签约患者在全科医生处进行基层首诊后，根据患者的个人情况，按需向上转诊到医院，但是其中一是如何避免全科医生与医院间的寻租问题，全科医生推荐的医院如何保证真的是根据患者病情所做的最佳选择[10]。二是如何避免全科医生与专科医生之间存在寻租问题，比如全科医生推荐的专科医生是否是患者的最佳选择，专科医生是否根据患者病情向下转诊到全科医生处。

　　四、应对的措施

　　（一） 鼓励人才

　　可以鼓励大医院的医生去基层诊所进行临床治疗，加大全科医生的工资水平、福利程度、地位。在英国全科医生和专科医生的收入差距不大，而且在2012年卡梅伦医疗改革中，全科医生具有很大的权力。由全科医生组成的医师受托管理工会负责掌管了NHS体系的大部分预算。培养全科医生还可以借鉴英国的方式，就是学费由政府负担大部分。对于现在的社区诊所医生提供转岗培训、全科医生定向培养、逐渐提升基层在岗医师学历层次和职称[11]。还可以适当改善社区诊所的基础设施和环境，比如更新社区诊所的机器设备，提高装修水平等。在马斯洛目标需求理论中，包括了尊重和自我实现的需求。如果能够适当提高全科医生的学历、职称、社会地位、声誉，将有利于这两个需求的实现。

　　（二） 多样宣传提高签约率

　　可以运用传统媒体与新媒体结合的方式进行宣传。报纸、杂志等纸质媒体可以开设专栏进行宣传，电视、广播等可以通过开设新的节目在固定的时间进行专家解读、接入电话热线解答群众对于分级诊疗、签约全科医生的疑惑，像普法节目那般，可以提供各种真实的案例精选剖析。在新媒体上首先可以大力进行热点宣传，抓住群众最为关注的方面不断深入挖掘话题，使之成为社会热议话题另外还可以在街道社区举办免费义诊活动，顺便加强群众对分级诊疗的了解。其实我们在街道社区或者一些大药店门口经常看到义诊活动，一般是量血压和血糖等的基础检查，正好分级诊疗中全科医生也要负责慢性疾病的护理，可以趁着义诊活动宣传签约服务。

　　（三） 提高全科医生综合能力

　　可以拨款对现在的社区诊所医生进行分批次培训，提高他们的写作能力、资料整合能力、心理健康管理能力[12]。继续教育对于全科医生来说十分必要。英国的全科医生培养需要将近10年的时间，而目前我国的社区诊所医生可能没有这么长的时间就可以上岗，继续教育不仅可以提高全科医生的各项综合能力，还可以提高全科医生的专业化程度。写作能力，这项能力在转诊中是比较重要的一部分，或许要像英国的全科医生那般通过信件向上转诊患者，无论是用纸质信件还是电子邮件，都需要具备一定的写作能力，规范写作格式。推行分级诊疗后，全科医生会得到签约患者的许多信息，例如家庭基本情况、身体基本状况、疾病史、治疗记录。

　　（四） 设置监督机构避免寻租

　　在英国，全科医生是扮演“健康守门人”的角色，2012年卡梅伦医改后，由全科一医生组成的医师受托管理公会负责掌管着NHS体系的大部分预算，同时还存在着一个新的政府机构：NHS管理委托委员会，它负责监管医师受托管理公会。正是这一系列的措施使得英国成为欧洲国家中人均医疗费用支出较少的国家之一，那么我们也可以借鉴英国的经验，设置一个监督机构，监督进行较为公平的转诊服务，同时可以避免不必要的资源浪费，还可以引入竞争机制，提高社区服务的效率，例如每年在固定的时间颁布全省、全市优秀社区诊所，全省、全市优秀全科医生等荣誉奖项并设置相应的奖金，起到激励作用，整个评估不仅与绩效挂钩，还需要与签约患者身体状态的改善情况相挂钩。

　　[参考文献]

　　[1] 史柏年. 社会保障概论[M]. 北京：高等教育出版社，2004：127-130.

　　[2] 李唐宁. 分级诊疗成医改“第一要务”[J]. 经济参考报，2016.

　　[3] 胡玲. 英国全民医疗服务体系的改革与启示[J]. 卫生经济研究，2011，（3）：21-23.

　　[4] 樊立华. 基本公共卫生服务均等化理论与实践[M]. 北京：人民卫生出版社，2014：68-72.

　　[5] 王莉. 医疗保险学[M]. 广州：中山大学出版社，2006：1-20.

　　[6] 劉也良. 分级诊疗突破瓶颈[J]. 中国卫生，2016，（6）：38-41.

　　[7] 宋春玲. 综合健康管理对老年高血压患者干预效果研究[J]. 中国实用内科杂志，2015，6：36-37.

　　[8] 姜春燕，刘力戈. 结合西方国家全科医学发展史反思我国的全科医学现状[J]. 临床和实验医学杂志，2012，11（15）：1253-1254.

　　[9] 张为佳. 英国的全科医生与全科医学教育[J]. 中医教育，2001，20（5）：60-63.

　　[10] 马伟，许学国. 合同法视角下完善家庭医生签约式服务的思考[J]. 中国全科医学，2016，（6）：38-41.

　　[11] 何娅，王辉，胡春婷，等. 全科医生的医学使命及职业技能培养[J]. 西北医学教育，2016，24（4）：554-556.

　　[12] 肖筱，袁立，周昌明，等. 推行家庭医生签约模式对社区卫生服务利用的影响[J]. 中国卫生资源，2015，18（1）：64-67.

　　[13] 吴传俭. 公平与卓越：英国卡梅伦政府医改之路》[M]. 北京：北京科学出版社，2013：172-175.

　　（作者单位：福建师范大学，福建 福州 350007）