柳 馨 付晓彤 彭宗超

　　（清华大学公共管理学院，北京 100084）

　　针对我国人口老龄化、 慢性病高发的严峻问题和“看病难、看病贵”等顽疾，家庭医生签约式服务及相关政策近年来成为深化医改、推进分级诊疗的重要内容， 也成为保障城乡居民健康管理服务、 改善全民健康状况的重要抓手。 “家庭医生”是以全科医生为主要载体、社区为范围、 家庭为单位和连续的健康管理为目标， 通过契约服务的形式提供医疗卫生服务和健康管理的服务模式［1］，其政策目标定位于构建社区首诊的有序医疗服务体系［2］，实现分级诊疗目标。 自2016 年起，我国多个城市开始推广实行家庭医生签约服务。 文章聚焦家庭医生服务政策的执行变迁情况， 通过回顾典型案例J 市10 年的探索修正过程，挖掘政策动态执行背后的困境，提出可持续的优化发展路径。

一、研究背景

我国家庭医生政策源于1997 年全科医生的发展要求， 但随着医药卫生体制改革的推进，全科医生仍难以解决现实难题。 2016 年，国务院医改办等部门正式出台了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，全面推行家庭医生签约服务。2018 年国家卫健委等进一步明确了家庭医生签约的主体、对象和服务内容。 但是，家庭医生服务“只签不约”现象仍长期存在。 已有研究从不同理论角度探究原因，如从政策相关方互动的角度来看，发现家庭医生制度在建立和发展中涉及大型医疗机构服务联盟和基层医疗服务联盟多个主体，功能交叉、资源不均等制度因素引发倡议联盟的对立，从而阻碍了家庭医生作用的发挥。［3］从政策设计上来看，有研究认为家庭医生制度在机构管理、薪酬机理等机制设计缺陷产生了逆向激励，导致家庭医生的基本功能异化，从而使政策执行陷入困境。［4］从政策执行者因素来看，家庭医生政策基层执行者出于对不同服务对象的“刻板印象”而选择性提供服务，从而导致执行偏差与回应性不足等负面政策结果。［5］还有较多研究从资源结构总结了家庭医生数量缺口、医疗卫生服务机构布点不足、政策配套及激励不足等条件性要素的缺失是政策难以执行的客观致因。［6－7］总体来看，既有研究多揭示了影响政策执行的客观共识性要件且集中于静态情境下的效果分析，对纵向时段中政策执行模式的动态转换缺乏回应。 在政策实务中， 多个限制性问题难以同时得到解决，政策执行常在长时间内渐次改进，因此，不同机制在不同阶段的作用值得关注。 本文拟将政策执行理论中经典的“模糊-冲突”模型与家庭医生动态政策执行情境相结合，为从政策属性出发理解政策执行模式转化和优化提供参考。

二、理论工具：“模糊－冲突”模型

既有的政策执行文献已从第一代 “自上而下”和第二代“自下而上”的实施方法逐渐转向“整合”的研究方式，从整体角度将决策者、基层执行主体纳入对政策结果影响的分析中。［8］值得注意的是，理查德·马特兰德（Richard E.Matland）在回溯和综合第一代和第二代公共政策执行理论研究基础上，提出“模糊-冲突”模型（Ambiguity-Conflict Mode），从政策的本质特征入手，提取出“模糊性”与“冲突性”两类政策属性。 其中模糊性是指政策目标和实现手段上的模糊，冲突性既指多个参与者存在政策目标认同上的不一致，也指目标实现方式的冲突。［9］依据这两个维度将政策执行活动划分为行政性执行、政治性执行、试验性执行、象征性执行。 不同类型的政策执行模式中具有差异化的支配性要素，通过对资源、权力、情境和联盟力量等支配性要素的控制方能促进政策的有效执行。［10］

　　“模糊-冲突”模型为家庭医生签约服务政策执行的逻辑提供了合理的理论解释，在家庭医生签约服务政策的长期发展中，模糊性和冲突性作为政策的核心属性占据重要地位。 为了使该理论在中国情境和本文议题中得以有效运用，还需对其进行再理解。 首先，就对政策执行方式的关系而言， 本文将执行理解为一个政策—行动连续体，是随着时间的推移，目标制定方、资源拥有方与政策执行的行动者之间共同塑造互动的过程。［11］在此理解下政策执行方式是可以相关转化的。 其次，就对模糊性和冲突性的具体理解而言，模糊性既包含手段模糊性， 也涉及目标模糊性。在本文中，手段模糊性主要为政策执行者在复杂的环境中对如何执行政策、实施特定政策所需的技术和资源等的了解和持有程度；目标的模糊性是指执行者对政策目标的理解和认同。 而冲突性主要指政策执行者间、执行者和政策对象的利益一致程度及实施政策后的损益程度。

三、家庭医生签约服务政策的执行变迁：以J 市为例

对家庭医生政策执行的纵向研究可以对比理解不同阶段间政策模糊性、冲突性、执行困境和执行模式的差异。 本文以我国华东地区S 省J市家庭医生执行变迁过程作为研究对象，J 市早在1996 年迈出了建设社区卫生服务的步伐，到2003 年， 社区卫生服务网络已覆盖全市。 2006年，国务院下发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔2006〕10 号）及配套文件精神，并于次年确定J 市为国务院城市社区卫生工作重点联系城市之一。 社区卫生服务体系的完善为其家庭医生工作的开展奠定了基础，J 市人民政府在2011 年医药卫生体制重点改革工作安排中提出， 鼓励有条件的地区积极建立全科医生团队，推进家庭签约医生服务， 为辖区居民提供方便、连续的健康管理服务，由此成为国内最早提出家庭医生签约服务的城市之一， 并于2012 年成为试点城市。 尽管作为省会的J 市的卫生资源在省内居领先地位，但却仍面临“起步较早但后劲不足”的执行困境，经过十年的探索，J 市家庭医生签约服务率和服务效果得以明显提升。 因此J 市的案例提供了较为完整的观察周期，其变迁过程对于优化家庭医生政策执行具有参考性。

（一）惯性延续型策略：高模糊-高冲突的象征性执行

J 市“家庭医生”政策实施初期，政策属性主要体现出高模糊-高冲突的特征。 2012 年5 月，S省在“十二五”深化医药卫生体制改革规划中提出以家庭医生签约式服务推动“建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点”。 以这一规划为节点，J 市在全市范围内推动家庭医生签约式服务，同时响应新医改的目标要求，将家庭医生签约式服务作为分级诊疗的基础性工作推进。 但象征性执行的难点在于如何把抽象的目标落实为具体行动， 这一阶段的政策着重强调宏观价值，在签约率、实施步骤、职责分工、考核指标等方面没有细化明确， 原则上给予地方卫生机构政策灵活性的同时也带来了高度模糊性，体现在具体执行中，社区卫生服务机构的工作人员对如何推进工作、推进到何种程度心中无数。

　　同时，政策模糊性的变化导致主体冲突性增加。 体现在上级政府希望各地方以及基层卫生服务机构能够积极探索形成亮点，由此通过各类频繁检查促进执行，而基层卫生服务机构由于缺乏相关资源和协同配合机制导致职责冲突和执行混乱，最终呈现“只签不约”和执行中断的结果。为了完成居民签约和健康档案的建档任务，诸多社区开始拉拢熟人签约来提高签约率，对于较为积极参与签约的居民来说，签约后未享受到政策利好的心理落差，导致对执行者信任不足，又加剧了更大范围开展家庭医生签约工作的难度。

　　因此，此阶段基层执行策略是在完成基本政策宣传和考核要求之上，在“基本公卫”“基本医疗”“健康管理” 三项家庭医生服务基本职能中，只延续执行此前已开展的“基本公卫”和“基本医疗”工作内容，而对较为灵活的健康管理和其他新服务的探索积极性和力度较低，象征性执行特征明显。

（二）向上借势与行动引导：模糊性与冲突性消减的基层探索

2016 年，国务院医改办等七部门联合印发的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》 明确要求：“到2017 年， 家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上；到2020 年， 基本实现家庭医生政策的全覆盖。 ”2016 年6 月，S 省人民政府办公厅印发《S 省深化医药卫生体制改革2016 年重点工作任务》，要求在J 市等6 市正式开展家庭医生签约服务。 该文件对家庭医生签约率有了明确的要求，在一定程度上降低了目标模糊性；同时，J 市面临的外部竞争压力开始增强，作为S 省省会城市和国内较早施行家庭医生签约服务的城市之一，当省内已有城市率先建立起基层首诊制度，国内多城市纷纷涌现出“基础包+个性包” “医养护一体化”“按人头总额预付”等特色模式时，J 市在政策探索期没能交出让人满意的答卷。 在此情境下，J 市领导对家庭医生政策推行更为重视，这一政治信号的动员加之签约覆盖率的持续压力，推动作为基层执行者的社区卫生服务机构从两条路径加快探索。

　　第一种为经由向上借势机制，消解手段模糊性带来的家庭医生政策利好不明显的难题。 首先，基层社区卫生服务机构与上级医院主动建立双向互动机制。 社区卫生服务中心更为积极地寻求和上级医院的合作，上级医院也通过为社区提供良好的签约模式、专家资源，以及“双向转诊、绿色通道”来强化配合。 其次，探索建立“三师共管”等特色签约服务模式，即由三级医院专科医师、社区全科医师和健康管理师共同组成的医疗卫生团队服务模式。 再次，一些社区将服务中心的门诊业务收入抽出一部分用于家庭医生签约工作方面的基本经费支出，并给予家庭医生一定的劳务补助，为解决资金和人力问题开辟新径。

　　第二种为经由行动引导机制，消解与部门及服务对象的高冲突性。 为了打破传统的借助日常开药就诊机会普及的局限性，部分社区率先通过新媒体平台对家庭医生签约进行宣传，提高居民对家庭医生政策的全面了解和支持。 家庭医生团队建立专属二维码，居民扫码便可查询团队医生的详细介绍，并与团队快速签约服务项目。 此外社区开始在集中体检时召开健康宣讲会，由全科医生、护士结合体检项目进行讲解，同时针对老年人开展上门服务。 通过政策执行者主动的行动引导机制提高公众的政策知晓率和服务参与感，消解由于民众不信任带来的高冲突性。

　　整体来看，基层社区卫生服务机构通过积极探索提升了政策普及率，但由于政策属性并未得到实质性改变， 一些结构性的问题仍然突出，如“三师共管”模式下垫付资金的可持续性差、家庭医生人手缺乏的问题依然突出，以及居民对长期政策收益的预期并不稳定。 为了实现长期性的可持续发展，仍需依靠政策资源供给，尤其是家庭医生服务专项经费和签约服务费的落实来保障行政性政策执行的实现。

（三）资源供给与协同支撑：低模糊－低冲突的行政性执行达成

政策指标的压力和基层社区卫生服务机构积极行动后仍存的客观瓶颈，催生着更加细化的政策支持。 在上级敲定政策基调后， 由J 市深化医药卫生体制改革领导小组办公室牵头，J 市卫生、发改、人社等七部门经过历时半年多的多次协调和会签，最终达成政策共识，于2017 年3 月印发了《关于加快推进和完善家庭医生签约服务工作的实施意见》，细化了目标任务和服务内容，进一步明确签约服务对象、 签约方式和服务内容，此后J 市发布了系列政策，结合深化医药卫生体制改革的内容，更加注重政策协同性、全面覆盖性和重点人群精准化。

　　在这一阶段，配套性政策供给和大量资源的导入，推动了以分群体签约率和签约服务包提供等政策目标模糊性的降低，促进了以激励考核为代表的手段模糊性的降低。 具体体现在服务内容上，对居民健康分类管理，针对不同居民的需求，结合家庭医生服务团队的服务能力和资源等情况，提供不同类型和不同价格的“签约服务包”，并重点针对老年人和残疾人制定精确化家庭医生签约服务， 旨在按需供给和提高资源使用效率。 在考核激励机制上，根据签约服务的情况调整基层医疗卫生机构绩效工资总量和绩效工资分配，在基层医疗机构和家庭医生团队的考核与激励上，构建了“居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例、经家庭医生转诊率、续约率等为核心的签约服务评价考核指标体系”，摆脱以往以签约服务率为主要甚至唯一指标的考核体系，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付分配挂钩。 同时针对家庭医生预算执行等问题进行审计调查和整改。

　　在冲突性方面，从政策执行者和服务对象两个角度缓解政策冲突性。 一方面，通过“互联网+基层医疗” 新模式推动医疗信息化平台建设，为方便上下转诊、家庭医生签约信息和病例共享提供全生命周期保障，统筹共享医联体内部医疗资源， 从而保障签约患者优先使用上级医院资源，缓解了基层服务主体的诊疗压力； 另一方面，在政策明晰、资源保障提升情况下，加强家庭医生签约服务宣传，提高公众知晓率和主动参与签约的积极性。 通过社区、楼栋微信群联系居民，提供线上咨询和电话随访等服务，通过提升居民的信任感增进其日常基层就诊的意愿。 在新冠肺炎疫情期间，J 市卫生健康委配合市发改委建立完善市直各部门共同推进机制，通过开展家庭医生服务“大调研”和“5·19 世界家庭医生日”等活动，在提供线上用药咨询问诊服务、紧急诊疗服务的同时，及时将疫情防控的知识传递给公众，通过家庭医生服务兜紧基层防控网底。 政策模糊性和冲突性的逐步消解推动了J 市家庭医生政策执行向行政性执行模式的转换，显著提升了家庭医生政策的效能。

四、家庭医生服务政策执行的优化路径探析

基于上述客观现况分析，根据新时代党的卫生与健康工作方针与推进实施健康中国战略，要进一步消解政策模糊性与冲突性带来的阻力，加快推动家庭医生签约服务发展。

（一）明确政策目标与配套政策设计

在前期各项条件不完备的情况下，模糊性的消解有助于提高基层政策的可执行程度，其核心在于准确把握政策目标，继续加强相关政策的配套与设计，完善健康促进政策体系，推进有效签约、规范履约。 要在医保政策、经费补偿机制等方面做好政策引导支持。 通过进一步完善医保引导和支付机制， 提升基层就诊的医保报销比例，鼓励居民通过家庭医生签约实现“首诊在社区”，促进签约公众更多使用基层医疗卫生服务。 同时，需要强化家庭医生培养体系，从主观激励上提高家庭医生劳务补助和签约激励，将签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，并按照相关要求纳入人员薪酬分配。 针对基层全科医师长期不足的问题，探索社会办基层医疗机构进行服务提供。 同时鼓励引导现有全科人才和符合资质医师到基层执业，扩充家庭医生队伍。 在人事配套政策保障方面，还需进一步调整基层医疗人事编制， 创新家庭医生的招聘、晋升和再培训等制度，开展实践性和操作性强的技能培训，在保障人才规范化水平的同时提高家庭医生的工作积极性和职业荣誉感。

（二）完善多主体沟通机制，提升协作合力

家庭医生政策的出台、完善和执行需要多部门的通力合作以消减冲突。 一是要进一步完善医改办等组织机制，明确职责边界，加强其领导与协同能力，促进各部门有效达成对家庭医生政策发展的共识。 在沟通形式上，建立多方沟通和反馈渠道，通过定期的交流和信息共享，加强卫生、人社、财政、民政等部门间的有效沟通，加深各部门对于家庭医生政策执行重要性的理解与认识，形成政府主导、部门协同、上级医院作支撑、基层医疗卫生服务机构为平台的工作机制，统筹推进家庭医生签约服务的持续扩大。 二是要重视家庭医生政策宣传与沟通工作，提高签约服务群众知晓率，加强健康促进和干预，通过新媒体宣传主动为居民普及健康知识、争取医疗资源，发挥基层在提升居民健康意识、 减轻居民医药花费、缓解大医院拥挤等方面的重要作用，并长期提高全民健康素养水平。 由于近年来家庭医生政策知晓度的提升，部分居民对其内涵和服务内容的理解过于扩大，要在合理引导公众预期的同时，让公众理解家庭医生的核心价值和优势，弥合政策服务对象与政策执行者的认知差距。

（三）保障政策执行资源，优化服务方式

从顶层政策设计到基层行政性执行的实现关键在于政策执行保障资源的注入和服务优化。一是着力关注技术赋能，借助数字化平台对签约档案、诊疗方案等实时对接，完善家庭医生服务和管理信息系统， 打破医疗资源信息配置困境。二是持续打通不同层级就医资源，促进医共体的建设。 开辟转诊绿色通道，推动上级专家下沉坐诊、业务指导、远程诊疗协同等日常机制，对经家庭医生转诊的患者给予优先检查、优先就诊和治疗便利，并提供住院支付报销优惠政策。 在有条件的地区推进紧密型医疗集团建设，从而形成上下互通的协作体系。 三是为服务对象探索提供个性化、多样化的“签约服务包”，根据居民需求和基层医疗卫生服务机构特色资源弹性化补充项目，如针对老年人等重点人群的慢病管理，制定个性化随访和高质量康养服务包，针对儿童推出健康预防服务包等，从而有效提高家庭医生签约服务质量，激励居民签约。