（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院继续教育科，黑龙江哈尔滨 150086）
LBL(Lecture-Based Learing)即传统教学方法，是以教师为主题，系统性的按照教学大纲对知识点进行讲述，至今广泛应用于教学中。PBL（Problem-Based Learining）即以问题为导向的教学模式，是以学生为主题，将问题作为学习的起点与主轴，在整个教学过程中教师扮演引导角色。CBL（Case-Based Learing）即以病例为基础的教学模式，强调以病例为基础、学生为主体、教师为主导。为探索灵活多样的教学方法并以此提高教学效果，笔者所在医院经过多名资深教师谨慎思索、讨论，决定将CBL教学模式与PBL教学模式联合起来同传统的LBL教学模式应用于放射肿瘤学住培教学中进行教学效果的对比分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年9月至2019年12月期间在我院放疗科进行住院医师规范化培训的30名学员作为研究对象，均予以应用教学软件“雨课堂”授课，随机划分为观察组（CBL联合PBL模式）15名学员与对照组（传统LBL模式）15名学员。观察组男7人、女8人，博士0人、硕士14人、本科1人；对照组男5人、女10人，博士2人、硕士12人、本科1人。年龄范围24～30岁。两组学员学习大纲一致，内容均依照国家卫计委指定的放射肿瘤学科要求。1.2 教学方法
两组带教教师均为副高级以上职称，接受过国家级、省级师资培训。课时设置合理，每周1次，1次2学时。两组教学内容均主要包括放射物理学、放射生物学、临床诊断与治疗、靶区勾画四部分。选取主要病种有鼻咽癌、肺癌、食管癌、乳腺癌、直肠癌等。下面以鼻咽癌为教学示例进行讲述。1.2.1 CBL联合PBL组
具体步骤：（1）首先进行教学前准备，由教师选取适当的临床病例，通过“雨课堂”软件提前将病例与影像资料发布给学生。1）题干，主诉：鼻塞伴左耳听力下降二月，左面部麻木一月。现病史：该患者2014-07鼻塞伴左耳听力下降，未予重视，2014-08患者就诊于当地县医院，行CT检查见鼻咽肿物，现为进一步诊治来我院就诊。门诊检查如下：查体：双颈部无肿大淋巴结，左耳听力下降，左面部感觉减退，无头晕头痛，无复视症状。检查：纤维鼻咽镜检查：鼻咽顶后壁肿物，表面凹凸不平，活检质韧。病理：鼻咽鳞状细胞癌。MR：鼻咽左侧壁见不规则异常信号影。2）问题，问题1：诊断与依据；问题2：鉴别诊断与分析；问题3：进一步检查与理由；问题4：治疗原则与方案；问题5：实物（影像检查）；问题6：放疗前口腔处理？处理后多长时间可以放疗？问题7：靶区勾画？填写一份完整计划申请单？问题8：放疗计划评估应注意哪些问题？（2）课堂上，每组派1名学员为代表接诊一位SP病人，问诊结束后其他学员进行补充，然后代表针对每个问题进行作答，有争议的问题大家共同讨论，互相指出漏洞、不足，在整个过程中教师对错误及时叫停纠正，教师在过程中发挥引导作用，设置延伸问题、驱动问题，不断启发学员。打开弹幕功能，学生可以发送自己的问题或观点，教师针对这些问题及时调节讲课的方式，或重点讲解或师生讨论，随时发现问题解决问题，而且弹幕匿名显示，学生更愿意大胆地进行交流。（3）对各小组提出的共性、个性问题进行归纳终结，着重归纳鼻咽癌临床诊断与治疗，示范精准靶区勾画并强调注意事项，通过评估放疗计划进一步提升学院的放射物理学知识，通过预后及放疗副反应延伸出鼻咽癌治疗新技术、新进展。有限，故不宜应用传统检测方式进行课堂测试。“雨课堂”可以通过推送发布功能向学生发布试卷，教师可设置选择题、简答题、病例分析等，学生在手机端通过图片上传、文字编辑等方式进行作答。设置客观题答案，系统会自动批阅，教师只需在电脑或手机端批改主观题即可，通过测试数据进行试卷分析，从而进一步加强教学效果。
1.3 评价方法
住培生出科考核，成绩评价包括理论考核（占60%）和技能考核（占40%）；制作教学质量评估表，由学员填写问卷调查，十个部分，每部分10分，总分100分，分数越高代表教学效果越好。十个部分分别为：收集、整理信息能力、学习参与感、临床思维能力、自主学习能力、学习积极性、学习分析能力、知识理解程度、知识运用能力、团队协作能力、语言表达能力。1.4 统计学方法
1.2.2传统LBL组
教师通过“雨课堂”辅助教学的方式，按照教学大纲进行授课。系统地、全面地、连贯地从鼻咽癌设计的解剖学、流行病学、基本概念、放射生物学、临床表现与体征、诊断方法、鉴别诊断、治疗方法、放射生物学、放射物理学、预后、靶区勾画等逐一递进地进行讲解。“雨课堂”软件同步PPT，同时记录教师的讲授音频，更加利于学生课后巩固和复习。由于教学任务重，学时
采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差描述，满足方差齐性采用t检验进行分析，计数采用fisher法，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
两组学员的一般情况（数量、性别、年龄、学历）均无统计学差异，见表1。
表1 学员特征
2.2 出科成绩
观察组的理论成绩、技能操作成绩均高于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 学员理论及技能操作（± S，分）
2.3 效果评价
对比观察组与对照组的收集、整理信息能力、学习参与感、临床思维能力、自主学习能力、学习积极性、学习分析能力、知识理解程度、知识运用能力、团队协作能力、语言表达能力，各项分数观察组均高于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 教学效果评价（± S，分）
3 讨论
自2016年春从清华的课堂里走出，面向全社会免费开放，现已经有上千所高校的班级采用“雨课堂”模式授课，让数万教师进入了智慧教学时代。“雨课堂”是教学革命的产物，是MOOC平台“学堂在线”推出的混合式教学工具。雨课堂科学地覆盖了课前、课上、课后的每一个教学环节，基本实现了教师对教学全周期的数据采集工作，从课前预习，课堂互动，课后作业等层面，帮助教师分析课程数据，量化分析学生的学习情况，实现了“以教师为中心”向“以学生为中心”的教学模式转变，提高了学生的自主学习和独立思考的能力。除了长期以来最广泛应用的传统LBL教学法和本研究采用的PBL、CBL教学法之外，教育工作者们励精图治，创立、探索了多种教学模式，如“三明治”教学模式、翻转课堂教学模式、思维导图教学法、MDT教学模式等。但任何一种教学模式都有弊端，正如PBL教学常集中在解决单个问题，传递基础知识点缺乏连贯性、系统性、全面性且仅适合小课堂；正如CBL教学适合大课堂但对教师综合知识素养提出了更高的要求，教师与学员都需要在繁忙临床工作、学习之外投入大量精力，部分学员对小组内其他同学有学习上的依赖性。更何况面对放射肿瘤学对医生有着更高的标准，任何单一的某种教学模式都无法实现教学理想。未来，我们将探索更多可以优缺点互补的教学模式相联合，发挥相得益彰的效果，提高放射肿瘤学科住院医师规范化培训质量，为我国培养优秀的创新型医学人才。
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