摘 要：随着社会经济的快速增长，城镇化进程加快，老龄化社会深入发展，以家庭为单位的人口流动已成为突出现象，同时来城市与子女共同生活而户籍在农村的老年群体——随迁老人的规模日益庞大。据国家卫生健康委员会发布的《中国流动人口发展报告2018》显示，老年流动人口规模从2000年的503万人增加至2015年的1 304万人，年均增长6.6%。随迁老人作为新型的边缘弱势人群，患慢性病风险较高，再加上异地就医结算报销存在一定的不便，随迁老人的卫生服务利用面临着诸多难题。本文利用Andersen模型从倾向特征、能力资源、需要因素三方面研究随迁老人在门诊、住院、预防保健服务利用的现状及影响因素，同时引用社会共治理论，从政府卫生部门、医疗服务机构、社区卫生服务、个人等多方面提出改进策略，旨在为提高随迁老人对卫生服务的利用率提供理论依据。
关键词：Andersen模型;随迁老人;卫生服务利用
一、核心概念界定
Andersen模型是卫生服务利用的经典模型之一，常应用于卫生服务研究和卫生体系评价。Andersen模型是1968年由美国芝加哥大学教授Andersen博士提出的，该模型表明，个人利用卫生服务的意愿主要受倾向性特征、能力资源和需要因素3方面的影响[1-5]。
随迁老人是来城市与子女一起生活而户籍在农村的老年群体，是我国社会经济快速发展以及城市化的产物。大量的老年人离开家乡，举家迁移到异地生活，与子女团聚、帮忙照顾孩子或异地养老，形成了老年人口随子女流动的现象。
卫生服务利用是指在卫生服务需要和供给相互作用下实际发生的卫生服务数量，能够直接反映卫生系统为全体居民提供卫生服务的数量和工作效率，间接反映卫生系统通过卫生服务对居民健康状况的影响，主要包括门诊服务利用、住院服务利用和预防保健服务利用3方面。
二、研究方法
（一）对象
本文从镇江市、苏州市分别选取2家社区卫生服务中心作为样本社区，每个样本社区分别随机选取40名随迁老人，共160名随迁老人作为调查对象，设计调查问卷和访谈提纲，开展随迁老人卫生服务利用行为研究。同时，本文从门诊服务利用（两周内就诊、人均年就诊次数）、住院服务利用（一年内住院次数、住院天数）、预防保健服务利用（接受健康教育、家庭探视、健康管理服务的次数）
3方面衡量随迁老人卫生服务利用行为情况[6-8]。
（二）方法
以Andersen模型为分析框架（见图1），运用Logistic回归分析方法，选取倾向特征、能力资源、需要因素为自变量X，以随迁老人卫生服务利用效果为因变量Y，分析卫生服务利用相关影响因素的作用方向及影响程度。自变量具体指标如下。①倾向特征：人口因素（年龄、性别）、社会结构因素（受教育水平、婚姻状况、社会网络）、健康信念（疾病防治知识、异地就医政策的了解度）。②能力资源：家庭资源（经济收入、参保情况）、社区资源 （卫生服务价格、医院距离、就医时间）。③需要因素：认知需要（对自身疾病状态和健康状况的主观判断）、评估需要（医生对患者健康状况的客观测量与专业评估）。Andersen模型表明：人们对于卫生服务利用是受服务利用的倾向、个人以及对卫生服务的需要共同影响的。
三、随迁老人卫生服务利用现状
随迁老人对流入地卫生服务利用存在明显不足，医疗保障以及异地就医政策认知度是主要影响因素。根据调查，56.23%的老人在患病两周内会到相应的卫生医疗机构进行初诊，超过80.27%的随迁老人参加了医保，但其中93.44%的老人尚未办理医保关系转接，参保地点依然在老家，67.12%的随迁老人对异地就医政策以及流程不够了解。由于受现行城乡二元制的影响，医保关系转接复杂，异地就医结算报销困难，且保销比例各地均有差别。此外，异地就医费用报销有一定的时间期限。随迁老人大多患有慢性病，虽然对门诊服务利用和预防保健服务的需求大大增加，但常常倾向于回到参保地就医，相应地减少对流入地的卫生服务利用。
随迁老人整体健康状况较差，且健康意识薄弱，对慢性病管理关注度低，这与受教育水平、对自身健康状况的判断密切相关。调查数据表明，至少有56.23%的随迁老人饱受慢性病的困扰，大多数老人患有高血压、糖尿病等一两种常见疾病，只有33.56%的老人曾接受过两次以上的社区健康教育讲座、至少一次健康管理服务。多数随迁老人没有进行定期体检，不了解自身健康情况且对疾病管理的重要性认识不够。受教育水平较高的退休职工比较重视慢病管理，能够积极主动寻医求药，充分利用卫生服务。同时也会培养良好的生活方式，加强预防保健。此外，婚姻状况、医院距离、候诊和就诊时间对于随迁老人卫生服务利用是否有差异的统计学证据不充分（P>0.05）。
随迁老人对住院服务利用较少，老人经济水平和卫生服务价格在是否选择住院服务在0.05水平上具有显著差异。在160名随迁老人中，13.75%在半年内使用了流入地住院服务。随迁老人大多为退休职工或乡下农民，主要依靠子女供养及个人储蓄，经济基础薄弱，收入来源途径单一，难以支付日益增长的医疗费用。
四、相关建议
政府要推动异地就医联网结算向基层医疗机构延伸，扩大跨省异地就医直接结算范围，加强部门合作，建立统一的医保信息平台，要加快实现医疗保险的一体化，切实便利流动人口和随迁老人。目前，江苏省开通异地联网结算的主要是二级及以上医疗机构，一级及以下的医疗机构相对较少，这难以满足不断扩大的基层群众异地就医需求。因此，需要加大工作力度推动异地就医联网结算向基层医疗机构延伸，努力把更多乡镇卫生院、社区卫生服务中心纳入联网结算范围。与此同时，卫生部门应加大对基层医疗卫生事业的投资力度，优化资源配置，从而促进社区卫生服务的发展，保证随迁老人健康服务的可及性。
医疗机构及其社区卫生服务中心要积极开展健康体检，建立健全随迁老年人健康档案，统计随迁老人的人数，对随迁老人的居住情况、身体状况和联系方式等基本情况进行登记，充分掌握老年人的健康状况。医务人员也可以深入社区采用健康教育讲座、宣传栏等多种形式普及健康常识和防病知识，正确引导老年人合理使用卫生服务，增强预防保健意识，更加关注自身健康状况。社区开展随访、慢病管理和等服务，提供可及的基本公共卫生服务利用，切实贯彻三级预防的基本原则。
随迁老人应不断增强自我预防保健意识，通过多种途径，如健康教育讲座、电视节目、互联网等获取老年常见病、老年期的保健知识、卫生常识、家庭急救等信息，养成健康的生活习惯和文明行为方式，合理膳食、适度体育锻炼，从而不断增强老人的疾病预防意识。同时，家属应多关注老人身心健康，承担起赡养老人的义务和责任，并给予足够的关心和照顾。
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