刘奕

　　摘 要：侵权责任法中的归责原则体系是确认和分配当事人之间举证责任的根据与基础，对更好地维护当事人的合法权益有重大意义。而随着市场经济的发展和人们法制观念的增强，特殊侵权纠纷日益增多且呈现出复杂化的趋势，对权责分配也提出了更高的要求。本文从实践争议较大的医疗损害纠纷切入，梳理医疗损害归责原则的发展进程，选取代表性案例并对其进行具体分析，探究归责原则在实践中的运用情况，并针对出现的问题提出建议，以期为完善归责原则体系提供借鉴与帮助。

　　关键词：归责原则;医疗损害;举证责任

　　一、我国《侵权责任法》归责原则体系概述

　　我国《侵权责任法》中的归责原则是确认和追究行为人侵权责任的根据与基础，体现出对不同种类侵权责任的针对性对策，也有利于当事人明确自己的举证责任，有助于司法人员准确分配举证责任从而做出公正判决。目前，学术界通常认为我国《侵权责任法》的归责体系为二元归责原则体系，即一般案件适用过错原则，特殊案件适用无过错原则。过错原则包括谁主张谁举证和过错推定两个部分，无过错原则无需证明行为人存在过错即可认定侵权。适用无过错原则的，需要法律做出特别规定，它的适用范围主要包括产品致人损害、环境污染致人损害、饲养动物致人损害案件等，由于这些案件中大多存在潜在的高度危险，且行为人多处在优势地位，因此出于公平的考量，对行为人规定了较为严格的责任。尽管学界仍然存在多元或者单一体系的不同观点，但笔者认为，目前这种二元归责原则体系是较为合理的，它是一种周延且完整的列举，有明确的法律依据，同时符合当代侵权责任法的发展潮流，可在实践中发挥良好的指导作用。

　　二、特殊侵权中医疗损害纠纷的归责原则

　　随着社会关系的多元化以及人们法治观念的增强，民事纠纷呈现出复杂化的倾向，面对频发的事故纠纷，为更好地保障当事人的合法权益，归责原则体系面临着提供更强实践操作性的要求。而医疗作为居民生活不可或缺的一部分，一直都是人们重点关注的对象。我国的医疗卫生事业在经济发展之下有了长足的进步，然而由于医疗体制建设、医疗保健和医疗服务等方面仍然存在提升空间，导致我国出现了医疗资源分布不均、医疗费用上涨快、医患关系紧张等各类问题。面对复杂的医疗纠纷，如何为当事人维护权益提供更好的法律保障，成为我国《侵权责任法》的重点话题。在2010年我国《侵权责任法》出台之前，法院基本上是根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项的规定进行判断，即“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。从这项规定可以看出，在医疗诉讼中医生的举证责任是倒置的，医生需要证明自己医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，否则就要承担不利的后果。筆者发现在司法实践中，此项规定主要体现在医疗机构有积极举证的义务，有申请司法鉴定并承担鉴定费的义务，一旦鉴定无法正常完成，将导致法院判定医疗机构因举证不能而败诉。这个阶段实际上适用的是类似过错推定的原则，医疗机构承担着较重的举证责任，但由于没有对复杂的现实情况做出更统一且具体的规定，司法适用中存在一定局限。

　　在实践需求的呼唤下，2010年我国《侵权责任法》应运而生，法条专门设定医疗损害责任一章，一改之前加重医疗机构举证责任的走向，明确医疗损害责任为过错责任，并详细列举了医疗人员应担负的义务，包括向患者说明病情、保护患者隐私、保证药品质量等，若义务没有完成则视为医疗机构存在过错。另外，第五十八条还明确规定了过错推定的情形，体现出其对患者处于劣势地位的考量，制定了更公平合理的分配举证制度。然而在实践中，被害人举证责任的加重凸显出一系列问题，新的归责原则落实情况有待考察。笔者选取一个典型医疗损害纠纷案例，探究归责原则在实践中的运用情况。

　　三、医疗损害纠纷典型案例分析

　　（一）基本案情

　　1997年7月18日，王某在家不慎摔伤大腿，于次日被送至中医院治疗。199年8月18日拆线，切口愈合。王某出院后不能行走，出现功能障碍，其亲属对中医院的治疗提出异议，并与院方发生纠纷。原告3次申请医学鉴定，鉴定结论均为此纠纷不属于医疗事故，但医院在治疗过程中存在过错，一是拔引流管时无菌观念不强，增加了病人的痛苦;二是护理病历有抄袭内容，病情记录不合规范。

　　（二）裁判要点

　　法院认为，此案不属于医疗事故，医院的确在治疗过程中存在一定过错，但是依据医学鉴定书的结论，医院的过错与王矜矜术后出现肢体畸形、功能障碍的损害后果并不存在法律上的因果关系，因此驳回原告要求医院赔偿治疗费、精神损害赔偿的诉讼请求。

　　笔者认为，这个代表性案例体现出医疗损害纠纷现存的归责原则在实践中存在的一些问题。

　　首先，受害人举证的途径少，难度大。虽然法律已经明确医疗机构应承担的注意义务与诊疗行为中的过错情形，也具体列举应当适用过错推定原则的情形，但内容有限，难以穷尽现实中纷繁复杂的情况，实践中能够适用过错推定原则的情况非常少见，极大多数情况下需要患者对医院的过错进行举证。然而，医疗行为的专业要求非常高，通常患者和家属不具有专业的医学知识，不了解医疗机构的管理细则和护理常规，无法知晓治疗过程中的具体操作。同时，病历往往由医疗机构实力支配，患者难以在受到损害后第一时间保全证据，而医院却有足够的时间补充对自己有利的证据，给患者举证加大了难度。于是患者只能采取申请鉴定的方式进行举证，但这种途径也困难重重，在这种缺乏有效途径进行举证的情况下，依然让患者承担较重的举证责任，使患者更加处于不利地位。

　　其次，本案从一审、二审到终审，法院都是以医学鉴定书为最重要依据，即使患者提出医院做出的最新会诊结论作为新的证据，法院也不予采用与认定。笔者认为法院这样的做法不甚合适。鉴定书只是鉴定机关从医学角度做出的事故认定，内容局限，不能等同于民事法律责任的划分，在有其他充分证据足以推翻结论时，法院应当采用并积极查清事实，不应该仅仅依据鉴定的结论。本案中，原告已经证明医院存在严重过错，并且提出对抗鉴定结论的补充证据，法院却没有合理判断过错与损害后果之间的因果关系，依然过于依赖鉴定结论，甚至以此代替法律上因果关系的判断，出现这样有失公平的判决结果。