摘 要：赣州市建立分级诊疗制度有助于合理分流患者、优化配置本市医疗卫生资源，是实现医疗公平的重要举措。本文研究分析了赣州市实施分级诊疗制度的必要性，以及赣州市推进分级诊疗制度的影响因素。并对赣州市建设分级诊疗制度提出相应的对策和建议： 从顶层进行制度设计，加强全科医护人才培养，实行医生多点执业，完善医疗大数据建设，培育良好的就医文化，逐步改变群众的就医观念等多个方面入手，为赣州市实现科学合理、有序就医的分级诊疗格局提供参考。
关键词：分级诊疗制度;资源配置;人才培养;对策
党的十八大以来，以习近平同志为总书记的党中央从维护全民健康和实现长远发展出发，在深化医药卫生体制改革不断取得新进展的基础上，进一步提出合理配置医疗资源，構建分级诊疗服务体系，为新常态下深化医改、完善中国特色基本医疗卫生制度提供了行动指南。2016年江西省发布《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，赣州市卫生计生系统要牢牢把握改革发展机遇，奋力开创分级诊疗制度建设新局面。
一、赣州市推进分级诊疗制度建设的重大意义
据世界经合组织报告预测，未来30年中国政府的公共卫生支出将会上升至目前的3倍，如果改革措施得当，卫生支出可以控制在GDP 的6%以下，并指出分级诊疗在合理配置医疗资源、控制医疗支出、促进基本医疗卫生服务均等化中具有关键作用。
（一）推进分级诊疗制度建设，是赣州市深化医改进入新阶段的重要标志
随着赣州市全面推进公立医院综合改革，医疗卫生服务模式正从“疾病治疗”为中心向“健康促进”为中心转变。赣州市建设分级诊疗制度不仅推动包括公立医院改革在内的医疗体制机制改革，还将重视医疗资源配置和使用，同时调节医疗供方与需方、管理与服务、改革与发展等多方关系，这将有力推动赣州市医疗卫生服务模式转型。因此，推进分级诊疗制度建设，是赣州市深化医改的重点领域和关键环节。
（二）推进分级诊疗制度建设，是赣州市缓解群众看病就医难题的必由之路
赣州市实施新医改以来居民个人卫生支出占卫生总费用的比例较改革前有所下降，但由于居民医疗健康消费不断升级，医疗服务有效供给还不能满足现实需求。从总体看，本市群众看病就医问题，本质上是大量常见病患者涌入市区三级甲等综合医院就医，既浪费了优质医疗资源、影响了医疗服务运行效率和医疗质量安全，也加重了患者负担和医保资金压力。因此，赣州市必须通过建立科学的分级诊疗制度，努力改变医疗资源配置格局，逐步形成上下联动、急慢分治的医疗卫生服务体系，才能有效满足赣州人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。
（三）推进分级诊疗制度建设，是赣州市医疗卫生事业协调发展的内在要求
复旦大学研究指出，如果要让分级诊疗真正实现预期效果，就要落实区域内各级各类医疗机构的功能定位。赣州市推进分级诊疗制度必然综合运用政策、资金等手段，引导优质的医疗资源下沉，以提升基层医疗机构的服务能力;另一方面，通过市场的作用，城区内的三级甲等医院也将会把业务重心转移到发展高精尖的医疗技术上来，这样将会带动区域医疗服务水平的全面提升。因此，赣州市建立实施分级诊疗制度，可以推动城乡、区域医疗卫生事业协调发展，增强全市医疗卫生服务体系的整体实力。
二、赣州市建设分级诊疗制度存在的影响因素
我国全面实施分级诊疗制度的地方不多，成熟的方案较少，经验还有待总结。而赣州市在推进分级诊疗制度过程中仍然有很多困难需要解决。
（一）基层医疗机构的接诊能力较弱，优质医生缺乏
1.基层医护人员业务能力不强。课题组走访会昌县小密乡、兴国县鼎龙乡、全南县上江等地卫生院时发现，政府在人才配置方面的相关投入成效不大，如：专业技术人员数量增加甚微，学历与职称结构比例提升缓慢，大部分医护人员学历仍是大中专层次。虽然赣州市全科医生转岗培训正有序开展，但基层卫生院医护人员的临床疾病诊断能力还不能完全达到分级诊疗制度的首诊要求。另外，收支两条线的财务管理制度也影响了基层医生工作的积极性，基本药物制度限制了基层医务人员的诊疗疾病的范围，也降低了患者基层就诊的意愿，同时，基层医务人员还承担着本区域的公共卫生任务，繁重的工作消耗了医务人员大量的精力，使其无心钻研业务，提高医术。
2.基层各医疗单位综合实力不均。从赣州各县区范围看，只有瑞金、兴国、信丰、南康等地的县人民医院医疗服务综合实力较强，其他县区还有不小差距。在对赣州市区的社区卫生服务机构调查发现，社区卫生服务单位还存在业务用房面积不达标的问题，实行分级诊疗制度将有大量患者在基层完成首诊，服务场地将会是亟待解决的问题。总之，医技能力不强、医疗器械陈旧、医疗资源分配不均等因素可能会造成赣州各地基层医疗单位接不接得住的问题。
（二）赣州市分级诊疗信息化建设薄弱，缺乏互联互通的区域卫生信息平台
1.卫生信息建设缺乏统筹规划。分级诊疗开展需要上下级医疗机构通力合作，同时也离不开信息互通，结果互认、资源共享。近年来，赣州市基层各级医疗机构加大投入已基本实现本单位内的信息化管理，但院内的信息系统尚不支持首诊甄别问题。而且全市区域内的各级医疗机构之间的电子病历、患者档案和临床医学检查等医疗服务信息还无法共享，各临床业务信息系统条块分割，这导致患者重复检查，并耗费大量时间和费用。另外，全市各级医疗单位的硬件建设水平不一，赣州市还未按照云计算、大数据和分级部署为一体构架开展分级诊疗信息平台建设，这会导致赣州市分级诊疗低效运行。
2.全科信息子系统还是空白。赣州市推行分级诊疗制度所必要的全科信息子系统还没启动建设，还无法引导基层医生从症状建立诊断假设，更不能指引基层医生将不能确诊的病人转诊到高级别的综合医院。另外，当今医学科学技术日新月异，高精尖的临床技术层出不穷，赣州市还缺乏全科医生网络业务学习平台。以上信息系统建设的短板将影响赣州市分级诊疗工作的开展。
（三）本市各层级医院功能定位不明确，医院间的竞争机制将会阻碍分级诊疗实施
1.各级医院功能定位不清晰。医疗机构清晰的功能定位是分级诊疗的前提。当前赣州市、县、乡等层级医疗机构更多是按照行政级别划分，综合考虑医院功能、设施、技术力量等因素，如果按现有级别划分推行分级诊疗制度，将导致各层级医院的服务项目和范围出现重复和交叉，从而阻碍了分级诊疗的开展。
2.医院间的竞争机制存在局限性。由于赣州市二级以上公办医院实行自负盈亏市场化方式运行，已是经济利益的追求者，是不同利益运行的主体。各医院利益关系不同，都希望患者得留在自家，医院在转诊过程中可能存在追求自身经济利益最大化而非保障患者的合法利益，这将直接影响分级诊疗制度的实施。
3.双向转诊缺乏统一标准。由于疾病本身具有很大的不确定性和复杂性，对疾病进行分级是分级诊疗的关键点也是难点，课题组查阅赣州市各试点地区的政策文件，并未发现出台具体的疾病和诊疗科目相应分级，也没有具体可操作的实施目录和准则。分级转诊的政策不明确，赣州市各级医疗机构之间的转诊缺乏统一标准，势必造成转诊完全取决于医生的主观判断，缺乏制度约束。
（四）居民健康素养水平不高，良好就医文化没有形成
1.居民的医疗基础知识相对薄弱。医疗知识相对专业，而患者对医疗信息不够了解，并对当前分级诊疗政策的实施目的和流程不清楚。另外，赣州市对大部分居民没有定期体检预防的概念，基本上有病才去医院，进而出现一部分人群小病发展成大病。发生疾病后患者为规避不必要的风险，更愿意选择赣南医学院第一附属医院、赣州市人民医院等这样的三甲综合医院以从心理和医疗服务上获得满足感。
2.居民对基层医疗机构的不认可。经济状况是就医文化形成的基础，一方面改革开放以来赣州市居民的收入显著提升，人们对医疗服务的质量提出了更高的要求，他们愿意承担更高的时间和货币成本来换取健康，从而弱化了医保对患者分流的调节作用。另一方面，由于历史原因医疗资源随着医疗机构层级逐渐向上富集，基层医院缺乏高层次人才，也无法开展高精尖的医疗项目，导致患者对基层医疗机构不信任。
三、赣州市构建分级诊疗制度的对策与建议
分级诊疗制度的设计是强基层，因此分级诊疗不能没有基层医疗机构的参与。赣州市要着力解决全市医疗资源总量不足、优质资源短缺、分布不均衡、结构不合理等问题。
（一）要以强基层为核心，突出基层医疗卫生机构服务能力建设
1.要更加突出县（市、区）级公立医院综合能力建设。县（市、区）级公立医院在分级诊疗体系中起着承上启下的关键作用。赣州市各地要按照《县医院医疗服务能力基本标准》和《县医院医疗服务能力推荐标准》等文件要求，全面加强县级医院综合能力建设。建议赣州市制定“全面提升县（市、区）级公立医院综合能力行动计划”;依托赣南医学院的学科、人才优势为全市县（市、區）级医院骨干医师开展医学理论和临床技能轮训;也可选派优秀县（市、区）级公立医院院长到广州、北京、上海等地接受现代医院高级管理课程的培训;落实医生多点执业政策，在职称评定、荣誉福利等方面向基层倾斜，为医疗人才流入基层创造了良好的宏观条件;将县（市、区）级公立医院重点专科建设纳入本市重大项目库，以持续推进县（市、区）级公立医院综合能力建设。
2.要加强乡镇卫生院、社区卫生服务单位等基层医疗卫生机构的服务能力建设。提升基层医疗卫生机构服务能力始终是建立分级诊疗制度的前提。赣州市各地要按照填平补齐的原则，把基层短板补准、补实。一是要加强基层医疗机构标准化建设，强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、中医、康复等医疗服务能力。二是要推动群众满意乡镇卫生院建设和基层卫生机构规范化管理，组织开展市级示范基层医疗机构创建工作。应启动实施社区卫生服务能力提升工程，鼓励支持公立医院与社区卫生服务机构建立固定协作关系，提升社区卫生服务质量。三是加快推进公有产权村卫生计生服务室标准化建设，要将村卫生计生服务室建设纳入全市卫生工作目标责任制考核。四是要通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、住院医师培训等方式，多渠道培养全科医生。
（二）要以信息化建设为支撑，进一步提升医疗卫生单位的管理水平
当前，赣州市医疗卫生信息化建设总体水平不高，难以适应分级诊疗的需要，建议重点从以下三个方面加以改进。
1.要加快建设互联互通的区域卫生信息平台。首先赣州市要制定符合实际的中长期信息化建设规划，明确各阶段信息化建设的目标，落实信息化建设的投入机制和保障机制，逐步实现公共卫生、医疗服务、药品管理等系统业务协同、互联互通和资源共享。按照国家统一规划和卫生信息化建设总体框架，加快全员人口信息库、居民电子健康档案和电子病历数据库建设，建立统一的分级诊疗服务信息管理平台，确保转诊信息畅通。另外，建立区域临床影像和医学检验数字报告库，实现二、三级医院检查结果互认，以推进医疗卫生信息资源共享。
2.要加快推进远程医疗服务体系建设。赣州市要依托互联网+ 技术，发挥赣州市人民医院、赣南医学院第一附属医院的龙头作用，逐步建成覆盖全区域的市、县、乡三级远程医疗系统，并实现与国内知名医院合作开展临床会诊、病例讨论、影像诊断、学术会议等远程医疗活动，以提高优质医疗资源辐射力。同时鼓励有条件的地方探索“基层检查、上级诊断”诊疗新模式。
3.要利用云技术加快建设全病程管理平台（APP）。管理平台建设以全科签约为重点、以病人利益为导向、以电子病历和居民电子健康档案为基础、以绩效考核为保障，在上线实施分级诊疗模块，打通全市从社区卫生中心、乡镇卫生院到二、三级医院的所有医疗卫生机构的健康医疗数据通道。同时，通过医院内网系统、转诊医院与居家随访机构信息反馈、健康管理APP、在线客服、远程平台、微信平台等多途径与全病程管理平台的打通，实现上下转诊医院”医生、患者、信息“三者的双向流动。
（三）以明晰医院功能定位为突破口，探索医疗卫生机构分工协作新机制
分级诊疗强调的是“分”，但核心和重点是上下要“合”，成为“命运共同体”。
1.明晰各层级医院的功能定位。在分级诊疗中医院功能应根据全科和专科的业务特点而非行政级别来划分，以全科医生所在的机构作为基础保健机构组成初级医疗机构，它是分级诊疗的起点也是终点，它要与患者建立紧密、可信赖的医患关系，承担起居民的初级保健工作;专科医生所在机构即为二级或三级医院，二者之间的差别仅在于疾病治疗的难易程度。二级医院主要承担常见病、多发病的诊疗工作，三级医院应承担急危重症和疑难杂症的诊疗服务、临床教学科研工作。
2.启动医联体建设。赣州市人民医院和赣南医学院第一附属医院可分别作为牵头单位与县（区）人民医院、社区卫生服务中心、市郊乡镇卫生院组成城市医联体;各县（区）人民医院和乡镇卫生院、村卫生室组成农村医联体建设;赣州市皮肤医院、婦幼保健院可以与县级专科医院和综合医院专业科室组建专科联盟。此外，牵头单位还可以与偏远、欠发达医疗机构建立远程医疗服务网络。在推进医联体建设中，要实现各级医疗机构合作共赢、协同发展，要把握好机制转变和利益平衡的关键点，明确医联体内各成员单位的责权利关系，统筹兼顾各方利益。
（四）以提高居民健康素养为重点，培育良好的就医文化
提高赣州市居民健康素养水平，有利于引导患者选择正确的就医方式，推进赣州分级诊疗制度建设。
1.加强医患沟通，创新居民健康教育方法和内容。一是各医疗卫生机构的一线医护人员要耐心向患者和家属讲解相关的医学知识和诊治信息，尽力让患者正确理解诊治方案和建议，以增强居民科学就医意识和能力，帮助患者树立分级就诊观念。二是要为公众提供容易被理解和接受健康信息，与大众媒体建立长期协作机制，设立健康专栏和开办专题节目;还可以建立健康科普专家队伍，组织开展健康巡讲等活动，以增加健康教育的吸引力。
2.多措并举培育良好的就医文化。提高基层医疗机构服务质量是增强居民对基层医疗机构信心与认同的基础。此外，医疗机构可定期向居民普及疾病预防与自我诊断的方法，介绍各层级医院的功能与特长，使居民意识到药品和检查不是越贵越好，以帮助形成正确的就医观念;另一方面应加强分级诊疗政策宣传力度，使分级诊疗制度深入人心。可通过电视、广播、微信、微博等媒体平台，利用专题片、讲座、活动报道、在线答疑等多种方式对赣州市医疗资源的分布及获取途径，分级诊疗制度的具体流程、转诊标准与手续、各级医疗机构收费及报销比例等进行详细介绍，使居民清楚分级诊疗的程序和保障其利益的目的。
参考文献：
[1]李珊珊.分级诊疗的本质、制度性障碍与对策建议[J].中国卫生经济，2016，（12）：40-43.
[2]范素芳. 加快推进分级诊疗制度建设的对策研究[J]. 中国农村卫生事业管理，2015，（4）：412-414.
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