林明泉

　　摘 要：随着2009年我国新一轮医改的启动，公立医院作为我国医疗卫生服务提供体系的主体，其绩效管理改革更是医改的重中之重。在这将近10年的改革过程中，我国各地公立医院的绩效改革取得了一些进展，但是具体实践还是任重道远。本文将从新医改下的公立医院绩效改革的背景和现状出发，剖析我国公立医院当前绩效改革的具体环境，通过提炼绩效改革中各主体层面遇到的关键问题和困境，有针对性的提出推进公立医院绩效改革的措施，希望通过本文能为公立医院绩效改革的推进提供参考。

　　关键词：医改；公立医院；绩效改革

　　一、医改下公立医院绩效改革的背景和现状

　　（一）背景及意义

　　学界对于医疗机构的绩效管理关注较晚，直到21世纪初，才开始关注公立医院绩效管理，受到旧有制度的影响绩效管理的实际效果并不理想，医院追求经济效益，且绩效考核的结果并不与医务人员收入挂钩，导致分配矛盾的逐渐加大，围绕分配公平性和激励有效性的话题逐渐成为关注热点，对医院和政府形成了压力。因此，2009年新一轮医改启动，公立医院绩效改革也正式提上日程，其改革成效关系公立医院改革的实际效果。2009年《深化医药卫生体制改革的意见》提出以来，各地卫生行政部门均积极推动，公立医院绩效改革也屡屡创新，但总体效果有限，公立医院绩效改革似乎难以加快推进。

　　作为我国医疗服务体系主体的公立医院，鉴于医疗行业的特殊性及其公益属性等要素，决定了公立医院是政府提供基本医疗卫生服务保障的重要渠道，决定了公立医院主要由政府投资设立，所以公立医院承担的责任包括两个方面，一是提供公益性的基本医疗卫生服务，二是建立现代医院制度，实现国有资产保值增值，减少国家财政负担。

　　近年来，政府大力改善民生，推进公立医院改革是其中应有之义。2010 年 2月 23 日原卫生部于印发《关于公立医院改革试点的指导意见》，意见明确要深化公立医院人事制度和收入分配制度改革，改进公立医院经济运行和财务管理制度。改革的重点在于：坚持公立医院公益导向，着力解决“看病难、看病贵”的问题；同时要从广大医务人员的切身利益出发，激发医务人员改革的积极性和主动性，而绩效改革则就是其中的关键所在。

　　（二）公立医院绩效管理现状

　　通过在知网、万方、维普等各大论文库中搜索公立医院绩效管理，相关的研究甚多。通过查看相关文献，目前对公立医院绩效管理模式的研究主要是借鉴欧美国家绩效管理的经验，探讨不同绩效管理方式在公立医院中实施的可行性。随着医改的不断深入和人民群众对医疗服务的要求不断提供，公立医院也加大了绩效改革力度，但大部分公立医院又受历史制度的制约依然裹足不前。为了进一步深化公立医院的改革，转变公立医院运行模式，在坚持公益属性的基础上，个别地区和医院也在不断突破历史壁垒，创新发展。比如上海市出台了《关于市级医院深化内部绩效考核和分配制度改革的指导意见（试行）》，推动公立医院内部绩效考核和分配制度的改革，主要是通过岗位工作量、服务质量、患者满意、医德医风、病种难易度、临床科研产出和教学质量、成本控制、医药费用控制八个方面，建立绩效考核指标体系，并建立及与之匹配的绩效薪酬分配制度。

　　二、医改下公立医院绩效改革遇到的难点

　　近年来，在医改政策的推进下，公立医院根据自身发展的需要，不断探索适合自身发展的绩效管理模式，探索中也遇到了许多的困难，这主要受医院特性及一些内外部的影响。

　　（一）医疗行业的工作特点

　　综合来看，医疗行业的主要特征是高强度、高技术和高风险。

　　根据行业的特殊性，医务人员的工作是随时为大众服务，普通科室除了日常工作之外，在非办公时间及节假日，须有医师值班，病房护士实行三班轮流值班；而在一些特殊的科室，夜间及假日设有专人值班，随时准备进行各种紧急手术：如ICU病房建立一线、 二线和三线医生分级值班制度。根据相关研究报告显示，医务人员平均每月值 7 个夜班，平均每周工作时间为53.4小时，超过法定工作时间的33.5%。通過数据可以看出，医务人员的劳动强度要远远超过其他行业。因此，医疗行业具有高强度特征。

　　医学和医疗行业直接关系着患者的生命与健康，对从业者的技术要求较高；医疗技术是一个非常复杂，需要从业者终身学习、不断进行实践探索的高技术职业。所以在学习教育周期、实践操作技能、职业修养操守等方面，医务人员相较其他行业，要求更高。我国医师实行的是规范化培养 5+3 模式，即临床医学为5年制，本科毕业后还要接受3年住院医师规范化培训，考试合格后方可执业。因此，医疗行业具有高技术特征。

　　虽然医务人员接受了严格的教育学习，但医学本身有其特殊性和局限性，有些病情难以预料，甚至无能为力，另外加上医学信息的不对称性，治疗效果与患者期望之间是存在差异的，患者的不理解和信息失衡，容易造成医患关系紧张、医患矛盾，甚至引发伤医事件；同时医务人员在提供医疗服务过程中，需与病人直接接触，与有毒、有害、有传染危险的事物接触。因此，医疗行业具有高风险特征。

　　（二）公立医院绩效改革的难点

　　1.公立医院如何坚持公益性

　　坚持公立医院的公益性方向，是公立医院改革的根本。要坚持公立医院的公益性，其意义涵盖层面远比我们想象的要复杂的多。有学者指出，公立医院的公益性至少包括两个层面：一是医院的自然公益属性，即践行救死扶伤的人道主义精神，参与应对突发性公共卫生事件，同时推动医学行业、医学科技和医学人才的发展和传承；二是基于公共功能的衍生公益属性，即按照政府公共卫生政策的要求，承担起缓解居民看病难、看病贵的问题，提供普惠的、甚至于免费的公共医疗卫生服务。

　　这两层含义本身就存在着一定的矛盾，公立医院坚持公益性的同时收费过高的问题是目前医疗改革三大问题之一，即“看病贵”现象。事实上，公立医院公益性中的衍生公益性主主要是通过政府公共财政支持补贴实现的。而国家对公立医院实行差额拨款政策，财政扶持力度有限，公立医院在维持基本运营的同时，难以兼顾两个层面的公益性，直接导致履行衍生公益性功能不足，当然可能促使医患纠纷不断升级。

　　所以，公立医院改革必须客服在财政支撑不足的情况下，探索实现自负盈亏和承担衍生公益性职责的平衡举措，对公立医院来说是一个挑战。随着医改的不断深入，如何通过绩效改革维持医院的正常运营，同时兼顾衍生公益性职责，是绩效改革方案制定的难点。

　　2.如何衡量公立医院的绩效总额

　　根本上讲，坚持公益性和实现自负盈亏是公立医院改革的两个组成部分，所以，在保证公益性不变的前提下，公立医院必须实现科学运营、高效运营，适当的减员增效，必然就涉及建立科学合理的薪酬体系，调动医院医务人员工作的积极性，提升医院整体运营效率。具体来说，就要从改革传统的公立医院绩效管理和考核分配方式，建立以提升工作效率、降低运行成本为核心的合理的绩效激励方案。而公立医院绩效改革的一大难题——就是如何衡量公立医院的绩效总额。目前我国大部分地区简单的将公立医院的绩效总额与其他事业单位的绩效改革放在一起，确定公立医院的绩效总额政策，这不能体现医疗行业的特殊性。

　　一方面，公立医院的行业特点和服务属性决定，不能简单的将公立医院与普通的事业单等同。一方面医务人员劳动的高强度，高技术，高风险性，区别于其他行业，医务人员工资绩效和工资总额的确定，普通事业单位有很大的区别。另一方面，公立医院绩效工资的确定更应该从医院自身实际情况出发，综合考虑地区其他行业收入的情况，才能更好地从医院的特性来考虑医务人员的绩效工资总额。

　　另外，个别地方依据公立医院医院业务收入与支出的比例，来确定医务人员的工资奖金总额。如有些公立医院规定工资奖金的绩效总额不超过医院收入与支出的百分之四十等。相当于将医院的收支差比较一个大蛋糕，医务人员的工资奖金的绩效总额即使其中的一定比例。表面上看，确定一个比例关系可能是相对合理的，但是有可能忽视了公立医院的公益属性，更多强调了业务收入或与业务支出的比例，违背了公立医院的改革前提，容易造成一个错误的导向，可能导致医院肆意扩大业务收入，提升医务人员的绩效总额，无疑是违背初衷的。

　　3.公立医院如何解决发展规模与精细化管理的矛盾

　　当前，我国社会主要矛盾已经从人民日益增长的物质文化需求同落后的社会生产力之间的矛盾转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。在公共医疗卫生服务方面，人们对公立医院的医疗服务需求也不断提升。总体来说，“十二五”建设期间，我国医疗事业发展迅速，特别是公立医院规模逐步扩大。但是，公立医院在扩大规模的同时未能做到全盘考虑，医院管理的软实力方面提升不足，精细化管理仍有待改进。即使是大型公立医院，也很少有建立长远规划的，单纯从规模发展角度出发，一味提高医疗服务市场占有率，采取了忽略成本的资源投入型的发展模式，虽然规模有所提高，实际上却降低了医疗服务的质量，并滋生了许多问题。如：服务质量下降、医患关系紧张、医疗服务效率不高、卫生资源浪费严重、医疗费用上涨等，产生了较多的负面效应。

　　公立医院不断扩张，带来两方面的影响，增加了绩效改革的难度：一是医院科室数量大大增加，各科室不同工作内容、不同工作环境，成为绩效评价体系中难以量化考核的部分。二是医院规模扩大和管理短板，加大了绩效管理体系构建难度，影响了绩效改革顺利实施。

　　从另一方面看，医院不健康的发展模式，也是现行绩效考核体制造成的。目前相当多的地方对院长的考核指标，主要还是停留在医院业务收入、出入院人次、设备添置和建筑扩建等指标方面，考核是指挥棒，这就容易造成管理者盲目追求规模，而忽视内部管理的局面。

　　4.公立医院如何减弱行政化管理，激活医院动力

　　公立医院的公立属性决定了其纳入政府统一管理，其经费来源、人员调配、绩效考核和日常管理等，都要统一纳入政府规划，所以公立医院不可避免的带有行政色彩，难以拜托行政化管理模式。回顾公立医院的发展历程，行政化管理在确保公立医院公益性和促進医院前期发展壮大方面，确实发挥了其不可替代的作用，但是，随着医院运营管理的持续提升，以及现代医院制度的确立和发展，行政化管理的弊端就逐渐凸显出来，发展到目前，大大影响了医院的发展进程。具体来说，行政化管理氛围下，绩效考核模式化、生硬化，更多考虑的是风险与责任的规避，客观上引导医务人员不求有功但求无过，忽视了救死扶伤的人带主义精神和医院自身的公益属性，而且行政化管理模式下，绩效考核激励性交叉，医务人员工作的积极性和创新型受到阻碍，对医院的长期发展不利。

　　三、医改下如何推进公立医院的绩效改革进程

　　综前所述，随着医改的推进，公立医院绩效改革必须结合改革前期探索经验，充分体现医疗行业的特殊性和医疗人员的特点。如何推进是目前公立医院关注的重点，国内外的研究也在这方面做了很多努力，本文认为解决如何在坚持公立医院公益性的基础上，同时保障公立医院的基本运营和发展才是关键。

　　（一）绩效改革坚持公益性为前提

　　公立医院的绩效改革本质就是通过绩效管理模式的改变，激发医务人员的积极性，促进医院的发展，在财政支持不足的情况下，自负盈亏。如何解决目前社会上普遍存在的“看病难、看病烦，看病贵”的问题，真正发挥公立医院的医疗服务作用。所以要想绩效改革真正起作用，关键还是秉承公立医院的公益属性。主要从两个主体入手。一是政府，既然公立医院是公立的，纳入财政预算的非盈利性事业单位，那么政府就应该落实政府合理补偿机制，既然政府对公立医院的财政补偿不足已是事实，那么应该从其他渠道提供补偿，比如说北京市实行的医药分开综合改革，取消药品加成，提高医务人员的服务费等措施。二是公立医院自身。公立医院在绩效改革中不能简单的沿用以前的收减支模式，对医务人员的绩效考核应该坚持特殊性和全面性，鉴于绩效考核的实施是有明显的导向性的，所有在考核中要将公益性放在首位。采用类似平衡计分卡等全方位的模式更能起到积极的激励作用。

　　（二）结合公立医院的特性确定绩效总额

　　公立医院是医疗行业的主体，有着医疗行业的工作特性。公立医院又是事业单位，但是不能将其同一般的事业单位等同起来。如果政府部门将公立医院的绩效总额与其他事业单位采用一刀切的方式，必然导致绩效改革的失败。公立医院因其工作的特殊性，政府在绩效总额的确定上应给予更多的自主权，结合每个公立医院的实际情况和发展特点，合理确定自身的绩效总额。同时也可以参照一些国外的绩效总额确定经验。比如国外的医生的工资与奖金的比例关系是很悬殊的，基本工资非常高，但是奖金却比较少，即便如此，国外的医生工资大约是普通公务员或教师工资的若干倍。之所以会是这样的情况，想必定然有其公立医院医务人员工作的特殊性和其工作价值决定的，所以我们在绩效改革前，也应该结合公立医院的自身，充分考虑医疗行业的特殊性，确定整体的绩效总额。

　　（三）结合医院实际，選择科学可行有效的绩效管理模式。

　　绩效管理模式有多种多样，哪一种都有其作用，正如邓小平同志所说的不管黑猫白猫抓住老鼠的就是好猫。医院的绩效改革也是一样的，不管什么样的方式，适合医院实际，起到激励可持续的改革方式就是好的。所以在选择绩效管理模式时要坚持几个原则。

　　第一，公立医院在制定绩效改革方案时，必须有足够的数据支撑，基础性数据应该是客观、通用且易于获取的。

　　第二，公立医院绩效考评指标能全面概括考评对象的相关特点，而且改革措施必须具体可行。一方面对医务人员工作质量和工作目标实现进行考核，合理确定其考评结果；另一方面，要从医院长期发展角度出发，发挥绩效考核指挥棒作用，引导医务人员的工作方向。

　　第三，绩效改革措施应该坚持科学导向。从科学角度大胆假设，有条件下试点推进，经过充分论证方可实行，并在试点中及时进行动态修正，确保改革措施的科学性。

　　第四，绩效改革能够动态化的获取数据并反映总体绩效变化。即实施精细化管理，建立指标获取机制和动态分析办法，确保选择的指标能够及时、快速、准确反映总体绩效变化。

　　四、结论

　　在新医改背景下，公立医院不管是自愿或者非自愿，要想实现可持续发展目标，绩效改革是势在必行的。虽然前面困难重重，但是在坚持公立医院公益性的前提下，保障和提升医疗服务水平，并实现公立医院的正常运营和发展，就是公立医院改革的根本意义。

　　参考文献：

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　　[2]陈宝玲.新医改下公立医院绩效改革面临的挑战与对策[J]. 财经界，2018（3）.

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